Aktuality

Kazuistiky v pneumologii a alergologii vážné i nevážné s doporučením pro klinickou praxi byl název XXVIII. konference pneumologické sekce České asociace sester (ČAS), která se uskutečnila 14. května 2022 v Lékařském domě v Praze. Konferenci jsme uspořádali opět ve spolupráci se sesterskou sekcí České společnosti alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) a zúčastnilo se jí 51 sester převážně z pneumologických a alergologických pracovišť z celé republiky.

Odborný program zahájila Mgr. Jana Kollarová (Plicní klinika FN Hradec Králové (HK) přednáškou s názvem Kazuistiky těhotných žen s covidem. Prezentovala příběhy tří pacientek s těžkým průběhem onemocněním covid-19, které vyžadovaly intenzivní léčbu na Klinice resuscitace a intenzivní péče (KARIM) včetně neinvazivní plicní ventilace (NIV), podávání vysokoprůtokové oxygenoterapie (HFNO) i maximální dostupné farmakologické léčby. Všechny kazuistiky měly dobrý konec, přežily jak maminky, tak i děti, resp. u dvou pacientek byla indikována sekce a narodily se zdravé děti a jedna pacientka (v době onemocnění covidem v 18. týdnu těhotenství) se uzdravila a plod byl v pořádku.

Pokračoval MUDr. Mikuláš Skála (Plicní klinika FN HK), který hovořil o covidu a post covidu. Seznámil nás s aktuálními daty ze světa i z České republiky. V ČR od začátku pandemie do května roku 2022 onemocnělo 3,92 miliónů osob a zemřelo více než 40 tisíc, ve světě onemocnělo 520 miliónů osob a zemřelo 6,26 miliónů. Následky po onemocnění covidem (tzv. post covidem) trpí asi 5 % osob. Ve FN HK bylo v prosinci 2020 zřízeno Centrum postcovidové péče, kde o pacienty po covidu pečují odborníci různých oborů – pneumologové, kardiologové, imunologové ale i psychiatři, revmatologové, neurologové a mnozí další. Prezentoval výsledky dotazníkového šetření, které bylo u pacientů po covidu s plicním i mimoplicním postižením prováděno. Prezentaci doplnil kazuistikou pacienta, sportovce po covidu s lehkým průběhem, který se stále nemohl dostat do formy, před covidem běhal 20–40 km a po pěti měsících po covidu uběhl maximálně 10 km. Na vině byla oboustranná plicní embolie.

Monika Macháčková (Lerymed Praha) nás seznámila s důležitostí vyšetřovat a monitorovat plicní difúzi u pacientů s postcovidovým syndromem. Plicní difúze a zobrazovací metody jsou důležitými nástroji při volbě a délce farmakoterapie (systémové kortikosteroidy) u pacientů s plicním postižením po covidu, jak ukázala na kazuistikách dvou pacientů s těžkým snížením transfer faktoru a rozsáhlých RTG změnách po covidových pneumoniích. U obou pacientů došlo po šesti měsících k normalizaci hodnot transfer faktoru a regresi nálezů na HRCT vyšetření.

Následovala kazuistika mladé ženy astmatičky s názvem Za pět minut dvanáct, kterou prezentovala Eva Kašáková (Lerymed Praha). Na poslední ordinaci v roce 2021 kolem poledne se dostavila naše 37letá pacientka, obézní astmatička, kuřačka, která před měsícem prodělala covid a stěžovala si na tři dny trvající námahovou dušnost. Fyzikální vyšetření prokázalo tachykardii 142/min., hypertenzi 180/120 torrů, pacientka měla normální saturaci krve kyslíkem měřenou pulzním oxymetrem (98 %) a zcela normální spirometrii. Na EKG však prim. Kašák popsal, vedle tachykardie, suspektní ischemii na spodní stěně myokardu, proto byla volána RZP a indikována hospitalizace v kardiologické JIP IKEM. Tam byla CT angiografií obratem diagnostikována rozsáhlá oboustranná plicní embolie. Pacientka byla během dvou hodin od příjezdu do Lerymedu precizně diagnostikována a cíleně léčena, přežila, jen oslavila nástup nového roku v nemocnici. Vedle farmakologické léčby byly při propuštění z nemocnice doporučeny nefarmakologické intervence spočívající ve vysazení hormonální antikoncepce, ve zvýšení příjmu tekutin na 2 l denně, v dostatečné mobilizaci, v nošení kompresivních punčoch, v redukci tělesné hmotnosti a v zanechání kouření. Pacientce se dosud nepodařilo snížit tělesnou hmotnost, ale ostatní doporučení splnila. Prim. Kašák svou chybnou interpretaci EKG následně poslal slovy: „Plicní embolie se na EKG chová, jako prodejná žena, život zachraňující však byl okamžitý převoz do IKEM“.

MUDr. Viktor Kašák (Lerymed Praha) pokračoval v odborném programu přednáškou s názvem Střípky z dětské astmatologie v době covidové. Prezentoval kazuistiky čtyř dětských pacientů, kteří se dostavili k prvnímu vyšetření v poměrně těžkém stavu, což se dříve stávalo zcela ojediněle. MUDr. Kašák závěrem uvedl, že astma je stále nejčastější chronickou nemocí dětského věku, pro léčbu, prevenci a diagnostiku jsou v ČR schváleny doporučené postupy, které ale nejsou vždy akceptovány. Diagnóza astmatu je postavena na příznacích a průkazu variabilní a reverzibilní obstrukce. První volbou ve farmakologii astmatu jsou inhalační kortikosteroidy (IKS), úlevová antiastmatika je třeba zásadně aplikovat s IKS, pokud jimi není pacient pravidelně léčen. Rodiče se často brání diagnóze astmatu a také mají často nízkou compliance k podávání IKS. Jak ukázala doba covidová, tak se i pediatři často brání diagnóze astmatu a jejich iniciální léčba je často chaotická (chybným trendem je nadužívání úlevových léků, neindikování kontrolujících antiastmatik a téměř paušální podávání antihistaminik). I dětští alergologové se občas brání diagnóze astmatu a tím vázne i včasné zahájení kontrolující léčby. Navíc, dětských pneumologů je málo, pneumologové pro dospělé většinou neléčí děti do 12 let věku. Bohužel pandemie covidu situaci na poli dětského astmatu rozhodně nepřidala.

Kazuistikami k lepší péči byl název přednášky Mgr. Jany Zelenkové (Pneumologická klinika FN Motol). Prezentovala kazuistiky extrémně obézních neočkovaných pacientů hospitalizovaných s velmi těžkým průběhem onemocnění covid-19. Péče o ně znamenala obrovské nasazení celého týmu, dočkali se určitě vděčnosti a díků, ale setkali se i s agresivním a vulgárním chováním, zmateností pacientů ne vždy způsobenou hypoxií. Přes obrovskou únavu se ošetřovatelské týmy staly flexibilními, naučily se mnoho nových postupů (HFNO), posílily se vztahy mezi nimi a získaly i mnoho nových spolupracovníků, kteří přišli na pomoc a už zůstali.

Pokračovala Jaroslava Šimoníčková (Alergologie a klinická imunologie Synlab Praha) s příběhem 12leté pacientky s názvem Perné chvilky na Letné. Při vycházce v rámci tělocviku na Letnou Bára otekla v obličeji, svědily ji oči, špatně se jí dýchalo. Třída se vrátila do školy, ale pro zhoršující se stav byla volána RZP, která odvezla Báru do Motola, kde byla po nasazené léčbě a zlepšení příznaků ještě čtyři hodiny sledována. Jednalo se o raritní anafylaktickou reakci způsobenou inhalačními alergeny (pylovými). Dívka byla vybavena balíčkem první pomoci včetně autoinjektoru s adrenalinem a spolu s maminkou edukována ve správné aplikaci pomocí trenažéru autoinjektoru.

První blok přednášek zakončila Mgr. Petra Králová (Plicní ambulance Plzeň) sdělením Kazuistiky z plicní ambulance. Představila rozmanitou sesterskou práci na ambulanci, zdůraznila nutnost individuálního přístupu k pacientům a schopnost komunikace. Prezentaci doplnila dvěma krátkými kazuistikami.

Druhý blok přednášek zahájil prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. (Dětská klinika FN Motol), který hovořil o Aspiraci cizího tělesa u dětí – stále málo prevence? Uvedl v úvodu přednášky několik varujících čísel. Aspirace cizích těles je u dětí častý urgentní stav. Více než 80 % případů je u dětí mladších 18 let. Aspirace je příčinou smrtelných nehod u 7 % dětí do 4 let věku. V USA zemře asi 4 000 dětí za rok. Nejčastěji děti vdechnou arašídy, ořechy, zeleninu, rostliny, semena, hračky, drobné předměty, ale i špendlíky, folie atd. Zdůraznil, že při podezření na aspiraci je třeba okamžité vyšetření a vyjmutí cizího tělesa by mělo také být provedeno bezodkladně. Následky odkladu diagnózy nad 30 dní mohou být velmi vážné, až u 25 % pacientů se rozvine bronchiektázie. Varoval, aby děti nejedly při jízdě v autě, aby nejedly při hře, v pohybu, aby si nehrály s malými předměty atd. Přednášku doplnil několika kazuistikami, bohužel i s fatálním koncem nebo trvalými následky i přes maximální nasazení bronchoskopického týmu.

Od pylu k oříšku byl název přednášky Lenky Cesnekové (Alergologická ambulance Šumperk), která nám prezentovala příběh 42leté pacientky, která již v 10 letech měla projevy jarní pylové sezóny a během let se přidávaly alergie na ořechy a některé ovoce, které se projevovaly orálním alergickým syndromem, dušností, periorálním ekzémem a pálením žáhy. Zdůraznila potřebu edukace alergiků, kteří by měli být informováni o riziku vážné reakce a ideálně jí předcházet racionálními pravidly ve stravování a aktivitách. Pokud dojde k obtížím měli by být edukováni o správném použití léků první pomoci.

Následovalo kazuistické sdělení Mgr. Dany Dvořáčkové (Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno) s názvem Spontánní pneumotorax v těhotenství. Prezentovala příběh 34leté pacientky, u které byl již před šesti lety poprvé diagnostikován spontánní pneumotorax. Bohužel se objevoval opakovaně i na konci roku 2021, kdy byla pacientka v 10. týdnu těhotenství. Přes intenzivní léčbu došlo v těhotenství během krátké doby ke třem recidivám, proto bylo v 18. týdnu těhotenství indikováno operační řešení (torakoskopická resekce hrotu horního laloku pravé plíce). Operace se zdařila, ale příčina opakovaných pneumotoraxů se neobjasnila.

Závěr konference patřil Mgr. Iloně Bartošové (Oddělení nemocí z povolání, Alergologie FN KV Praha), která prezentovala přednášku s názvem Sladovnická plíce aneb kde se pivo vaří, tam se plicím nedaří. Kazuistika popisuje příběh 64letého pacienta, který celý život pracoval v různých pivovarech jako sládek. V roce 2015, kdy odešel do starobního důchodu, začal pozorovat dechové obtíže a po sérii vyšetření mu byla plicní biopsií prokázána exogenní alergická alveolitida (EAA), která je podle noxy, resp. prostředí, které ji způsobilo nazvána. U našeho pacienta se jednalo o sladovnickou plíci. Známé jsou také farmářská plíce, mlynářská plíce, plíce chovatelů ptáků, plíce horkých koupelí aj. EAA byla u pacienta uznána jako nemoc z povolání, byl jednorázově odškodněn, bohužel ale po dvou letech od stanovení diagnózy zemřel.

Osobní dovětek

V pořadí dvacátá osmá konference pneumologické sekce ČAS, byla poslední konferencí, kterou jsem jako předsedkyně sekce organizovala a odborně i finančně zajišťovala. Předsedkyní sekce jsem od roku 2006, tedy 16 let a již kandidovat znovu nehodlám. O vedení sekce nemá nikdo další zájem a ani odborné sestry se od zrušení povinné registrace dokladující kontinuální vzdělávání sester na konference nehrnou. Z mého pohledu vzdělávání sester velmi uškodilo zrušení povinné registrace a katastrofální byla, dominantně v režii SÚKL, chybná interpretace Zákona o reklamě, kdy zdravotní sestra není považována za zdravotnického odborníka, což má mnoho negativních reálných i virtuálních konsekvencí. Tato chybná premisa by se nyní měla změnit, oč jsem se po mnoho let opakovaně a na všech možných úrovních snažila. Jsem hrdá na to, že jsem odborná zdravotní sestra, navzdory různým byrokratům.

Konference měla témata, která se snažila obsáhnout celé spektrum problematiky všech plicních nemocí, tedy nikoliv jen spadajících do oblasti alergologie a imunologie, ale spolupráce mezi pneumologickými a alergologickými sestrami při přípravě a konání konferencí byla vždy klíčová. Poslední roky jsme měli na první pohled banální, ale pro denní praxi velmi oceňované a přínosné téma, kazuistiky z alergologie a pneumologie vážné i nevážné. Za 16 let nám na konferenci přednášela celá plejáda lékařů různých oborů, dominantně však pneumologů, alergologů a dále dětských pneumologů a pediatrů.

Na závěr bych chtěla poděkovat jádru svých kolegyň za skvělou a vzájemně se obohacující přátelskou spolupráci, tj. (bez uvedení titulů) Monice Macháčkové, Janě Zelenkové, Janě Fuchsové, Jáje Šimoníčkové, Janě Kollárové a Heleně Rampouchové. Poslední roky se při volbě témat a jako přednášející nesmazatelně na programu podílel Přednosta pneumologické kliniky v Hradci Králové Vladimír Koblížek a programové otěže a odbornou úroveň pevně držel ve svých rukou můj manžel Viktor Kašák.

Na závěr musím upřímně poděkovat Mgr. Karlu Víznerovi, šéfredaktorovi časopisu Kazuistiky v pneumologii, alergologii a ORL za jeho zájem a korektní spolupráci a tím i mediální podporu naší sekce.

Ještě jednou, s díky všem.

Eva Kašáková

Budoucí emeritní předsedkyně Pneumologické sekce ČAS