Alergická rýma mezioborově – pohledem alergologa a otorinolaryngologa

Magdalena Herknerová¹, Petr Schalek²

¹Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

²Klinika otorinolaryngologie, FN Královské Vinohrady, Praha

Úvod

Alergická rýma postihuje 10–40 % populace. Snižuje kvalitu života pacientů, výkon ve škole a v práci a je častým důvodem návštěvy pacientů v ordinaci praktického lékaře i specialisty ORL a alergologa.

            Aktualizovaná doporučení ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Alergická rýma a její dopad na astma) z roku 2016 zahrnují také otázku, zda by pro léčbu alergické rýmy měla být použita kombinace intranazálního H₁ antihistaminika (INAH) a intranazálního kortikosteroidu (INS), nebo pouze samotný intranazální kortikosteroid.¹ Tato doporučení dávají podmínečné doporučení pro pacienty se sezónní alergickou rýmou (SAR) k léčbě kombinací INAH+INS (moderate-certainty of evidence – mírná jistota důkazů). Tato kombinace může být preferována pacienty pro svůj rychlejší nástup účinku. Pro léčbu perzistující alergické rýmy je doporučení stejné pro kombinaci INAH+INS jako pro INS samotné, ale opět je zmíněn rychlejší nástup účinku kombinace INAH+INS.¹

            Dymistin nosní sprej obsahuje topický kortikosteroid flutikason propionát (FP) a antihistaminikum azelastin hydrochlorid (AZE).^2,3 Tyto dvě účinné látky s odlišným mechanismem účinku vykazují při společném podání v patentovaném přípravku komplementární účinek. Tento nosní sprej má tak antihistaminové, mastocyty stabilizující, antileukotrienové a protizánětlivé vlastnosti.^3,4

            Prezentované kazuistiky sdělují zkušenosti s tímto nosním sprejem INAH+INS z klinické praxe alergologické i otorinolaryngologické. Čtenář tak může vnímat pacienty úhlem diagnostiky i terapeutických možností obou těchto odborností.

Kadeřnice v pylové sezóně

Mladá žena, 27 let, přišla jako nová pacientka v dubnu pro výrazné nosní a oční obtíže, které trvaly již přes měsíc a spíše se zhoršovaly. Anamnesticky byla kdysi v dětství sledována na alergologii, maminka polinotička, jinak anamnéza bez pozoruhodností. Tyto sezonní obtíže pozorovala zvýšeně poslední tři roky, letos nejvíce. Pracuje jako kadeřnice, rýma a kýchání jí komplikují, až někdy znemožňují práci. Praktický lékař pacientce předepsal antihistaminikum desloratadin 5 mg 1 tbl denně a poslal na ORL a alergologii. Na ORL vysloveno podezření na alergickou etiologii obtíží a přidán mometason furoát v nosním speji 1 vstřik do každé nosní dírky 1× denně cca před dvěma týdny.

            Z laboratorních vyšetření vysoké celkové IgE 978 kIU/l a potvrzena alergie na pyly jarních stromů specifické IgE stromy CAP >100 kUA/l, specifické IgE bříza CAP 86 kUA/l, i pyly trav specifické IgE trávy CAP 25 kUA/l. Imunologické laboratorní vyšetření bez pozoruhodností. Rinomanometrie vstupní: asymetrický nález – horší levá strana, levostranný průtok při referenčním tlaku 150 Pa: 62 ml/s, pravostranný průtok při referenčním tlaku 150 Pa: 141 ml/s. Sumární průtok: FlowSUM = 203 ml/s = 24 % náležité hodnoty. Stranový koeficient 2,3. (Těžká obstrukce je definována sumárním průtokem <500 ml/s).

Obr. 1: Rinomanometrie

S pacientkou jsme se domluvili, že změníme lokální nazální léčbu a celkové antihistaminikum zatím ponecháme. mometason furoát nosní sprej nahrazen nosním sprejem Dymistin 1 vstřik do každé nosní dírky po 12 hodinách a pacientka za týden zavolá, jak se jí daří.

            Za čtyři dny pacientka telefonovala, že pociťuje úlevu od příznaků především sekrece z nosu a kýchání, což jí výrazně pomohlo v její práci kadeřnice. Pocit ucpaného nosu ještě stále přetrvával.

            Zhruba po 2–3 týdnech pacientka udala i zmírnění pocitu ucpaného nosu. Při další klinické kontrole subjektivně přetrvávalo zlepšení a dle rinomanometrie bylo patrné zlepšení nosní obstrukce při sumárním průtoku FlowSUM 720 ml/s (nízký stupeň obstrukce FlowSUM 700–870 ml/s).

            Pacientce byla ponechána stávající medikace po dobu pylové sezóny a vysvětlena možnost kauzální léčby alergenovou imunoterapií, kterou by bylo možné zahájit následující podzim.

Závěr

Tato kazuistika ukazuje komplementární efekt nazálního antihistaminika azelastin hydrochloridu a flutikason propionátu jako nazálního kortikosteroidu, který poskytl této pacientce rychlou úlevu od příznaků sekrece a iritace a následně i zlepšení projevů nosní obstrukce.

Tvrdohlavý pacient

Pacient, 16 let, sledovaný pro perzistující alergickou rýmu jako projev alergie na roztoče přišel na pravidelnou kontrolu po roce.

            Pacient přiznal nízkou compliance ke své pravidelné medikaci bilastinem 20 mg 1 tbl denně a flutikason furoátem nosním sprejem 1 vstřik do každé nosní dírky 1× denně). Jeho subjektivní obtíže se nyní, v únoru, opět zhoršily – zvláště na horách při přechodu ze zimy do tepla a na pokoji v horské chatě, kde se delší dobu neuklízelo. Odmítl vyšetření nosní průchodnosti pomocí rinomanometrie. Pacient i jeho tatínek měli pocit, že již vyzkoušeli vše a nic nepomáhá, byli velmi rezervovaní ke změně medikace.

            Po delším vysvětlení rozdílu mezi nosním sprejem s intranazálním steroidem a nosním sprejem, který obsahuje dvě účinné látky – steroid a antihistaminikum – jsme se domluvili, že chlapec nosní sprej změní na Dymistin a bude se snažit dodržovat i pro něj náročnější dávkování po 12 hodinách. Pacient i tatínek změně stále příliš nevěřili a bylo možné, že ji vůbec nezrealizují.

            Po dvou týdnech tatínek pacienta volal a informoval, že začátek léčby Dymistinem byl strašný. První čtyři dny léčby chlapec „bojoval“ s nepříjemným čichovým vjemem po aplikaci nosního spreje a měl pocit, že všechny nosní obtíže se výrazně zhoršily. Nicméně k tatínkovu velkému překvapení pacient v léčbě pravidelně pokračoval dále a špatné období bylo vystřídáno výraznou úlevou od příznaků. Tato úleva byla prý subjektivně kvalitnější než efekt flutikason furoátu v době, kdy tento lék ještě bral pravidelně jedenkrát denně.

            Při následné klinické kontrole byl pacient nadále spokojen se svou léčbou, vyšetření nosní průchodnosti pomocí rinomanometrie ukázalo symetrický nález s nízkým stupněm sumární obstrukce.

Závěr

Tato kazuistika ukazuje obtíže spojené se začátky léčby Dymistinem, které jistě mohou snižovat compliance pacientů. Nepříjemný zápach, který je některými pacienty popisován, je zmíněn i v PIL (PIL – Patient Information Leaflet, Příbalová informace) Dymistinu.⁵ Postoj pacientů bude různý a pravděpodobně budou tento vjem diskutovat se svými lékaři. Náš pacient překonal těžký start, a tak jeho příběh ukazuje následně efekt Dymistinu na projevy perzistující alergické rýmy i nespecifické nazální hyperreaktivity.

IT specialista „bohém“

Mladý muž, 26 let, IT specialista si od 15. roku věku stěžoval na zhoršené nosní dýchání a intermitentní sekreci z nosu, tato byla většinou vodnatého charakteru, někdy hlenovitá. Přibližně před pěti lety byl vyšetřen alergologem, který diagnostikoval perzistující alergickou rýmu. Kožní prick testy byly s pozitivním nálezem pro roztoče a hraničním pro kočku a psa. V osobní anamnéze pacient uvedl pouze ekzém v dětství, v dospělosti je již bez dermatologických obtíží. Otorinolaryngologem byl vyšetřen jedenkrát, kdy byla potvrzena pouze perzistentní rýma s negativním nálezem v oblasti vedlejších nosních dutin. Pacient se systematicky neléčil, na kontroly nedocházel, v době zhoršení rinologických symptomů užíval dekongescenční nosní kapky a volně dostupná perorální antihistaminika.

Obr. 2: Endoskopický pohled do dutiny nosní vlevo