Články

Péče o pacienty s těžkým astmatem v ČR

Péče o pacienty s těžkým refrakterním astmatem (TRA) resp. obtížně léčitelným astmatem (OLA) je stále více soustřeďována do Národních center léčby těžkého astmatu (NCTA). Do takového centra by měl být – dle národních doporučených postupů – odeslán každý astmatik, jehož onemocnění se při nejlepší snaze nedaří uvést pod kontrolu maximální standardní léčbou.² Podle statistik je asi 24 % všech pacientů léčeno antiastmatickou terapií ve stupni 4 nebo 5 dle GINA (Global Initiative for Asthma) a 17 % pacientů má obtížně léčitelné astma (krok 4 a 5 GINA a současně špatnou kontrolu příznaků). 3,6 % pacientů má těžké refrakterní astma, tzn. je léčeno v kroku 4 a 5 dle GINA při dobré adherenci a technice inhalace a současně u nich přetrvává špatná kontrola příznaků astmatu.^5,7

V roce 2023 funguje v naší republice na alergologických a pneumologických pracovištích celkem 15 center NCTA, která pečují o 1 968 pacientů s TRA/OLA. Počet pacientů s touto diagnózou dispenzarizovaných v těchto centrech rok od roku narůstá, v roce 2019 se jednalo o 966 pacientů, v roce 2021 již 1 251 pacientů, v roce 2022 celkem 1 700 pacientů. Aktuálně se v těchto centrech stará o pacienty celkem 52 lékařů, což je o 10 více než v loňském roce. Centra jsou zřizována většinou při větších zdravotnických pracovištích, aby mohla naplnil náročné technické, materiální i personální požadavky na péči a mezioborovou spolupráci při léčbě pacienta. Je známou skutečností, že právě nevelký podíl pacientů s těžkým refrakterním astmatem generuje významnou část nákladů na péči o astma.

NCTA jsou také pracovišti, která mohou indikovat moderní biologickou léčbu určenou pro TRA. Ta je dnes již reprezentována celou řadou účinných biologik – omalizumabem (Xolair), mepolizumabem (Nucala), benralizumabem (Fasenra), reslizumabem (Cinqaero), dupilumabem (Dupixent) a nově také tezepelumabem (Tezspire). Jak se zvyšuje dostupnost biologické léčby, zvyšují se i počty pacientů nasazených v centrech na tuto léčbu (dnes jde o více než polovinu pacientů dispenzarizovaných v těchto centrech). Jestliže počet pacientů s astmatem léčených biologickou léčbou činil v roce 2021 753 osob a v roce 2022 923 osob, k 31. květnu 2023 překročil jejich počet tisícovku (1 036 osob). Nejvíce astmatiků je léčeno omalizumabem (299), mepolizumabem (374) a benralizumabem (243), rychle roste počet pacientů na dupilumabu (102 osob), který získal úhradu později. Už se objevují první zkušenosti s nově registrovaným tezepelumabem (8 osob), nižší zůstává počet pacientů na intravenózně aplikovaném reslizumabu (10 osob). U 147 (ze 1 036 celkem, tj. 14,2 %) pacientů už mají lékaři z center zkušenosti i se změnou léčby (switch) z jednoho biologického léků na jiný, u 1,8 % pacientů jde dokonce o switch vícenásobný.¹

S rostoucím zatížením center se zvyšuje i čekací doba na vyšetření pro nového pacienta v NCTA. Ta v roce 2023 narostla na průměrně 7,4 týdne, nicméně podle zatíženosti centra se může lišit od 2 po 24 týdnů. V roce 2023 byl vydán společný (ČSAKI a ČPFS) doporučený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu. V první části, určené především lékařům v terénní pneumologické a alergologické praxi, shrnuje postup a podmínky odeslání pacientů s těžkým astmatem do center NCTA. Druhá část je pak věnována samotným doporučením diagnostiky a péče o těžké astma přímo v centrech léčby těžkého astmatu. Tento doporučený postup také přehledně zmapoval klinické a laboratorní biomarkery významné při indikaci jednotlivých biologik v léčbě astmatu (viz obr. 2).²

Tezepelumab – první zkušenosti

Tezepelumab je monoklonální protilátka (IgG2λ) namířená proti thymickému stromálnímu lymfopoetinu (TSLP), která brání interakci TSLP s receptorem. Blokování TSLP tezepelumabem snižuje široké spektrum biomarkerů a cytokinů spojených se zánětem dýchacích cest – jedná se o eozinofily v krvi i submukóze dýchacích cest, IgE, FeNO, IL-5 i IL-13 a další. V EU i ČR je nově tezepelumab registrován pod názvem Tezspire. Na stránkách našeho časopisu postupně mapujeme výsledky klinických studií II./III. fáze klinického zkoušení (CASCADE, PATHWAY, SOURCE, DESTINATION, NAVIGATOR...).⁴ Nejen výsledky těchto studií, ale především první zkušenosti s terapií tezepelumabem u reálných pacientů v ČR prezentovala ve své přednášce MUDr. L. Heribanová na letošní výroční konferenci ČPFS. V závěru svého sdělení shrnula doporučení, kdo je vhodným pacientem k indikování terapie tezepelumabem. Podle autorky by se mělo jednat o pacienta, který má těžké astma a (navzdory vysokým dávkám inhalačních kortikosteroidů a další přídatné léčbě) také časté exacerbace astmatu. Jde tedy o pacienty s trvající aktivitou zánětu dýchacích cest, s lehko akcentovatelným zánětem dýchacích cest a astmatiky se symptomy v důsledku bronchiální hyperreaktivity. Prediktivní faktory dobré odpovědi na léčbu zahrnují u tezepelumabu, podobně jako u řady dalších biologik, vyšší počet eozinofilů v krvi a vyšší FeNO. Úhradová kritéria tezepelumabu zatím nejsou známa.³

CHOPN a zvýšené kardiovaskulární riziko

Až 39 % úmrtí pacientů s CHOPN je způsobeno kardiovaskulárními příčinami. Nezávisle na věku, pohlaví nebo kuřáctví je přítomnost CHOPN u pacientů spojena s 2–3násobně zvýšeným rizikem výskytu kardiovaskulárních onemocnění. Těžké exacerbace CHOPN zvyšují riziko akutní kardiovaskulární příhody v následujících 12 měsících po exacerbaci 3–5násobně oproti obdobím bez exacerbace.^8,9

Potenciální mechanismy kardiopulmonálního rizika způsobeného CHOPN identifikoval ve své přednášce⁶ MUDr. Ondřej Zela – jsou jimi zánět, hyperinflace a hypoxemie. Zánět v plicích může spustit systémový zánět vedoucí k aterotrombóze v srdci a cévách. Hyperinflace stlačuje srdce, brání pumpování krve a okysličení a vede ke snížení tolerance zátěže. Hypoxická vazokonstrikce v plicích může způsobit plicní hypertenzi, která může vést k selhání pravého srdce a snížit srdeční výdej. Exacerbace CHOPN jsou prekurzorem plicních a srdečních příhod a katalyzátorem zánětu, hyperinflace a hypoxemie. Optimalizace léčby CHOPN tak může vést nejen k ochraně plic, ale i kardiovaskulárního systému pacientů.⁶

Nová očkovací látka

MUDr. I. Čierná Peterová zdůraznila ve své přednášce, že v rukou pneumologů je při prevenci k dispozici nejen propagace nekouření a zdravého životního stylu, ale také několik vakcinačních programů. Již od roku 1953 mohou pneumologové v ČR očkovat proti tuberkulóze, od roku 2016 proti chřipce, od roku 2018 proti pneumokokům a rok 2021 přinesl možnost očkovat proti covidu-19.¹⁰

V rámci sympozia společnosti GlaxoSmithKline byla představena nová vakcína proti respiračnímu syncytiálnímu viru (RSV). RSV infekce patří mezi respirační infekce, imunitní odpověď po přirozené infekci je neúplná a krátkodobá. U starších osob pak existuje riziko závažného průběhu infekce RSV. Nová vakcína Arexvy je určena pro prevenci onemocnění dolních cest dýchacích způsobeného respiračním syncytiálním virem u dospělých osob ve věku od 60 let. Podle údajů z registru SÚKL je dostupná od července tohoto roku.¹¹

Pneumologové bilancovali a oceňovali

V rámci 23. kongresu ČPFS a SPFS v Brně zazněla tradiční bilance činnosti odborných společností, zprávy z výboru ČPFS přednesla předsedkyně společnosti prof. Koziar Vašáková. Připomněla hlavní činnosti, na které se zaměřuje činnost výboru, a podrobněji představila aktuální meziroční výsledky projektu celoplošného screeningu rakoviny plic.

ČPFS tradičně využila výroční kongres také k ocenění zasloužilých členů. Čestné členství v ČPFS získala doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D. a čestné členství ČLS JEP pak prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D. a doc. MUDr. Libor Fila, Ph.D. Zlatou pamětní medaili ČLS JEP obdržel prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. Slovenští kolegové memorovali nestorku slovenské dětské pneumologie prim. Levickou čestnou cenou akademika T. R. Niederlanda.