Další články dle let:
20.05.2024
Klinika pneumologie Fakultní nemocnice Bulovka a 3. LF UK Praha
Mucinózní adenokarcinom patří mezi vzácné typy plicních nádorů. Proto může být jeho diagnostika obtížná. Tato podskupina plicních nádorů může, kromě možnosti častější přítomnosti pneumonie, probíhat asymptomaticky. Popisujeme zde kazuistiku 51leté pacientky s mucinózním adenokarcinomem plic, u níž byl interval mezi záchytem ložiska a prvním vyšetřením v plicní ambulanci šest měsíců. Pacientka neměla žádné klinické obtíže. Provedená vyšetření ukazovala spíše na benigní etiologii ložiska. Vzhledem k nemožnosti vyloučit maligní etiologii bylo přistoupeno k chirurgické resekci ložiska. Histologický závěr byl mucinózní adenokarcinom in situ ve stadiu pTis pN0. Pacientka byla dále indikována pouze k dispenzarizaci v pneumoonkologické ambulanci bez nutnosti adjuvantní chemoterapie. Na případu bychom chtěli ukázat, jak je důležité důsledné vyšetřování ložiskových plicních procesů se zapojením multidisciplinárního týmu.
kazuistika
karcinom plic
mucinózní adenokarcinom
diagnostika
NSCLC
Summary
The difficult path to the diagnosis of mucinous adenocarcinoma
Mucinous adenocarcinoma is a rare type of lung cancer. Therefore, its diagnosis can be difficult. This subgroup of lung tumours may be asymptomatic, except for the possibility of more frequent pneumonia. We describe a case report of a 51-year-old female patient with mucinous adenocarcinoma of the lung, in whom the interval between the detection of the lesion and the first examination in the pulmonary outpatient clinic was six months. The patient had no clinical symptoms. The examinations performed indicated a benign aetiology of the lesion. Due to the impossibility to exclude malignant etiology, surgical resection of the lesion was performed. The histological conclusion was mucinous adenocarcinoma in situ at pTis pN0 stage. The patient was further indicated only for dispensary care in the pneumo-oncological outpatient clinic without the need for adjuvant chemotherapy. In this case report, we would like to illustrate the importance of a thorough investigation of the pulmonary lesions with the involvement of a multidisciplinary team.
case report
lung cancer
mucinous adenocarcinoma
diagnostics
NSCLC
Plicní nádory se řadí na první místo v počtu úmrtí mezi všemi ostatními typy nádorů.1 Jedním z hlavních důvodů tohoto stavu je záchyt plicních tumorů až v jejich pozdějších stadiích a s tím spojená horší prognóza pacientů.2 V současnosti je v České republice, stejně jako v ostatních vyspělých zemích, vyvíjena aktivní snaha o záchyt plicní rakoviny v její rané fázi. Odhalení rakoviny v tomto časném stadiu nabízí širší spektrum často radikálnější léčby a tím i lepší prognózu přežití pacientů. Tento poznatek je reflektován i v revizi členění plicních tumorů, jež byla Světovou zdravotnickou organizací publikována v roce 2015.3
Mucinózní adenokarcinomy se vyskytují ve třech různých formách jako invazivní mucinózní adenonakarcinom (IMA), minimálně invazivní mucinózní adenokarcinom (MIA) a adenokarcinom in situ (AIS). In situ forma tvoří méně než 0,5 % všech plicních adenokarcinomů.4 Vzhledem k jeho nízké četnosti se obtížně určují epidemiologická specifika. Byl však popsán častější výskyt AIS u žen, věkový průměr pacientů je 65 let, stejně jako u ostatních druhů plicních adenokarcinomů. Nádor je nejčastěji lokalizován v dolním plicním laloku.5
Charakteristickým histopatologickým rysem mucinózního adenokarcinomu je přítomnost pohárkových nebo sloupcovitých nádorových buněk s hojným intracytoplazmatickým mucinem s bazálně lokalizovanými jádry.6 Hlen produkovaný nádorovými buňkami může způsobit zvýšenou expektoraci sputa či obturaci bronchu s rozvojem pneumonie. Klinické příznaky se však často rozvíjejí až v pozdních stadiích nádoru, kdy chirurgické řešení již není možné.6 Prognóza pětiletého přežití pacientů s AIS po resekci dosahuje až 100 %.7
51letá žena byla v září roku 2022 hospitalizována na chirurgickém oddělení spádové oblastní nemocnice poté, co byla sražena osobním automobilem při jízdě na kole. Byla jí diagnostikována zlomenina tibiálního plateau pravé dolní končetiny, která byla řešena konzervativně, nasazením ortézy. Jako vedlejší nález byl na zadopředním skiagramu hrudníku popsán nodulární stín vlevo retrokardiálně o velikosti zhruba 20 mm (obr. 1). Bylo doporučeno doplnění CT vyšetření hrudníku, které bylo již při dimisi z chirurgického oddělení objednané na 22. listopadu téhož roku. Tedy za 10 týdnů od prvního vyjádření suspekce na ložiskový proces. Na CT byla potvrzena přítomnost ložiskového procesu v 10. segmentu (S10) levé plíce (obr. 2). Ložisko bylo popsáno jako lehce lobulární, mírně se sytící a bylo doporučeno pokračování ve vyšetřovacím procesu na specializovaném pracovišti.
Obr. 1: První RTG snímek s vyjádřením suspekce na ložiskový proces (ložisko sumující se do srdečního hrotu je označeno šipkou)
Obr. 2: CT plic s kontrastní látkou z listopadu 2022 (ložisko v S10 levé plíce je označeno šipkou)
Na spádovou plicní ambulanci pacientka přišla na doporučení praktického lékaře 21. března 2023, tedy s odstupem čtyř měsíců od CT vyšetření. Při odběru anamnézy negovala přítomnost onkologických onemocnění v rodině. V minulosti byla dispenzarizována v jiné plicní ambulanci pro astma bronchiale (AB) bez uvedené fenotypizace. Obtíže však v posledních pěti letech neměla žádné a dva roky již neabsolvovala žádné plicní vyšetření. V průběhu předchozí dispenzarizace nebyl proveden skiagram hrudníku k případnému posouzení vývoje nálezu. Z pravidelné medikace pacientka užívala pouze hormonální antikoncepci. Úlevovou medikaci pro AB užívala minimálně, a to pouze v letních měsících. Udržovací terapii AB neužívala vůbec. Byla nekuřačka. Ve funkčním plicním vyšetření nebyla přítomna obstrukční ani restrikční ventilační porucha, parametry plicní difuze byly v normě.
Pacientka byla na následující den objednána k bronchoskopickému vyšetření ve Fakultní nemocnici Bulovka (FNB). V průběhu vyšetření nebyly přítomny přímé ani nepřímé známky tumoru v dohledné části bronchiálního stromu. Byla provedena bronchoalveolární laváž z S10 vlevo s odesláním vzorků k mikrobiologickému a cytologickému vyšetření. V cytologickém vyšetření byl zastižen hlen, cylindrické epitelie, makrofágy a neutrofily bez přítomnosti maligních buněk. Aerobní kultivační vyšetření, cílená kultivace na mykózy i PCR tuberkulózy byly negativní. Do týdne bylo provedeno celotělové PET/CT s užitím fluorodeoxyglukózy (FDG) jako kontrastní látky (obr. 3). Zde bylo, ve shodě s předchozím CT vyšetřením, popsáno ložisko v S10 levé plíce s pouze diskrétní akumulací FDG bez výraznější růstové dynamiky při porovnání s CT vyšetřením z listopadu 2022. V ostatním rozsahu vyšetření nebyla prokázána přítomnost FDG avidní tkáně.
Obr. 3: PET/CT s FDG z března 2023 (ložisko v S10 levé plíce je označeno šipkou)
Nález byl prezentován multidisciplinárnímu týmu (MDT) plicní kliniky FNB. Při druhém čtení PET/CT nálezu byla popsána parciální regrese ložiska. Proto byl nález uzavřen jako ložiskový proces nejasného původu. Pacientce bylo vysvětleno, že dle dosavadních vyšetření není možné s jistotou určit etiologii ložiskového procesu. Ložisko nebylo svou lokalizací přístupné k provedení transparietální punkce pod CT kontrolou a zároveň nebyl na CT popsán přívodný bronchus k potenciálnímu provedení CT navigované bronchoskopie. Pacientce byla nabídnuta možnost resekce ložiska videoasistovanou thorakoskopií (VATS), což pacientka, z důvodu obav z operace a celkové narkózy, odmítla. Vzhledem k parciální regresi ložiska a jeho dobré zobrazitelnosti na prostém bočním skiagramu hrudníku (obr. 4) bylo ve shodě s přáním pacientky rozhodnuto o sledování vývoje ložiska.
Kontrolní skiagram hrudníku byl proveden s odstupem tří měsíců. Zde bylo ložisko stacionární, v popisu byla zmíněna menší sytost zastínění. Pacientka neudávala rozvoj žádných nových příznaků. Proto bylo objednáno CT hrudníku s kontrastní látkou s odstupem dalších dvou měsíců (obr. 5). Nález na kontrolním CT byl porovnán se všemi předchozími tomografickými vyšetřeními. Ložisko v dolním laloku levé plíce bylo stacionární a dle CT znaků uzavřeno jako benigní. Nález byl podruhé prezentován MDT plicní kliniky FNB v září roku 2023. Byla zvážena rizika plynoucí z nemožnosti vyloučení maligního potenciálu ložiskového procesu a rizika plynoucí ze zvýšené radiační zátěže pro pacientku při opakovaných CT vyšetření v budoucnosti. A proto bylo doporučeno provedení resekce ložiska pomocí VATS s provedením klínové resekce s pooperační biopsií.
Obr. 4: Boční skiagram hrudníku s ložiskem označeným šipkou
Obr. 5: CT plic s kontrastní látkou ze září 2023 (ložisko v S10 levé plíce je označeno šipkou)
Při zákroku, který byl veden z minitorakoskopie v 7. mezižebří, byla provedena klínovitá resekce plicní tkáně v levém dolním laloku a operatérem byl popsán nález kulovitého rosolovitého ložiska. Ložisko bylo odesláno k pooperační biopsii. Z té byl hlášen nález alveolárního adenokarcinomu in situ a výkon byl rozšířen na levou dolní lobektomii. Celý levý dolní lalok s pahýlem bronchu byly odeslány k histologickému vyšetření včetně samplingu lymfatických uzlin. V definitivním histologickém závěru byl popsán mucinózní adenokarcinom in situ. Ostatní tkáň resekátu byla bez známek maligních buněk. Nebyla též prokázána invaze do lymfatických uzlin. Patologický staging tumoru byl uzavřen jako pTis pN0.
Další pooperační průběh u pacientky byl bez komplikací. Vzhledem ke klinickému stadiu Ia nebylo u pacientky indikováno dovyšetření řídících mutací ani adjuvantní chemoterapie. Pacientka bude dále dispenzarizována v pneumoonkologické ambulanci FNB.
Z popisu případu je patrné, že v závěru všech radiologických vyšetření byla opakovaně uváděna suspektní nezhoubnost ložiskového procesu. Bylo též prokázáno, že při provedení PET/CT s FDG u jednoložiskové nodulární formy mucinózního adenokarcinomu může být nízká FDG avidita ložiska.8 Pacientka byla nekuřačka, bez onkologické zátěže v rodině. V diferenciální diagnostice by tedy bylo možné zvažovat ložiska benigní etiologie. Mohlo by se jednat o solitární fibrotizující tumor či vzhledem k morfologii a lokalizaci se mohlo jednat i o alveolární plicní adenom. Ten, ač sám o sobě velmi vzácný, se shodně vyskytuje častěji u žen, bývá laločnatý a lokalizován je do dolních plicních laloků.9
Klíčové pro rozhodnutí o etiologii ložiskového procesu je odběr histologického vzorku. Od ostatních nádorů se mucinózní adenokarcinom odlišuje právě zvýšenou produkcí mucinu, který se nachází intracelulárně, ale i extracelulárně (obr. 6). Další odlišností mucinózních adenokarcinomů je, že u nádorových buněk dochází ke koexpresi cytokeratinu 7 spolu s cytokeratinem 20 (obr. 7). Markery TTF-1 a napsin A, vyskytující se u ostatních plicních adenokarcinomů, jsou spíše negativní.10
Pokud je tedy ložisko přístupné k histologickému vyšetření a pacient s postupem souhlasí, měl by být odběr biopsie zvážen multioborovým týmem. U naší pacientky jsme mohli trvat na provedení CT navigované bronchoskopie. U mucinózních adenokarcinomů však může být odběr menšího vzorku vzhledem k většímu množství hlenu v okolí nádoru falešně negativní.11 Náš postup zajistil i případnou radikalitu, oproti provedení prosté biopsie.
Obr. 6: Histologický preparát tumoru v barvení hematoxylin-eosin (extracelulární mucin – červené šipky; intracelulární mucin – zelená šipka)
Obr. 7: Histologický preparát tumoru – barvení na cytokeratin 20
Na našem kazuistickém sdělení prezentujeme, jak důležitá je multioborová součinnost při diagnostice ložiskových plicních procesů. Doba dvou měsíců mezi záchytem ložiska a prvním CT vyšetřením je sice dlouhá, ale lze ji vzhledem k vytíženosti radiologických pracovišť pochopit. Avšak interval čtyř měsíců mezi potvrzením ložiskového procesu a prvním vyšetřením pacientky v pneumologické ambulanci již výrazně zvýšil riziko z prodlení a mohl znamenat zhoršení prognózy pacientky. Odesílání pacientů s podezřením na ložiskový proces na specializované pracoviště by mělo mít tu nejvyšší prioritu a vyžaduje úzké zapojení lékařů jednotlivých specializací, praktického lékaře, ale i samotného pacienta.
V případě naší pacientky mohl být při diagnostickém procesu na naší klinice vyvíjen vyšší tlak na doplnění CT navigované bronchoskopie, která mohla potvrdit maligní etiologii procesu. Zároveň by však toto vyšetření bylo zatíženo zvýšeným rizikem falešně negativního výsledku. Proto by měla být diagnostika ložiskových plicních procesů v rukou multioborového týmu se zastoupením radiologa, pneumologa, onkologa, chirurga a patologa.
Tato práce byla podpořena výzkumným programem Univerzity Karlovy, Cooperatio 34.