Zvážení možnosti biologické léčby tedy mimo jiné zahrnuje důsledné zhodnocení biomarkerů zánětu 2. typu, který astma doprovází nejčastěji a aktuální kritéria pro úhradu této léčby z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
V rámci přítomnosti zánětu 2. typu, jako dostupné biomarkery tohoto zánětu, hodnotíme hladinu celkového imunoglobulinu E (IgE) v séru, přítomnost celoročního vzdušného alergenu, počet eozinofilů v periferní krvi a frakci exhalovaného oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu – FeNO, který je obecně akceptován jako marker eozinofilního zánětu v dýchacích cestách a k jeho nadprodukci u pacientů s astmatem dochází také vlivem prozánětlivě působících cytokinů zánětu 2. typu.
Léčba zaměřena na IgE (omalizumab) je určena pacientům s těžkým alergickým astmatem s prokázanou senzibilizací na celoroční vzdušný alergen. Jednou z jejich nevýhod je dávkování podle hodnoty celkového IgE v séru a tělesné hmotnosti. Příliš vysoká hladina celkového IgE v séru nebo vyšší tělesná hmotnost pacienta mohou vést k tomu, že se pacient ocitne mimo doporučené schéma dávkování a léčbu pak není možné indikovat.
Monoklonálními protilátkami cílenými na IL-5 či receptor pro IL-5 (mepolizumab, benralizumab, reslizumab) ovlivňujeme především eozinofily, jedny z nejdůležitějších buněk doprovázejících zánět 2. typu. Biologickou léčbou ovlivňujeme jejich počet, migraci, diferenciaci. Léčba je vhodná pro pacienty s eozinofilním fenotypem astmatu, který není současně doprovázený klinicky relevantními alergickými projevy.
Dupilumab, vazbou na receptor pro IL-4, cílí hned na dva z uvedených důležitých cytokinů zánětu 2. typu, a to IL-4 a IL-13. Terapie dupilumabem je vhodná pro pacienty se zánětem 2. typu bez ohledu na to, zda je tento zánět dominantně alergický, či nikoliv.
Poslední z monoklonálních protilátek určených k biologické léčbě astmatu, tezepelumab, cílí na tymický stromální lymfopoetin (TSLP), signální molekulu produkovanou již epitelem dýchacích cest. Je určena pacientům s těžkým astmatem a jako jediná, byť omezeně, nachází své místo také v léčbě pacientů s nízkými biomarkery zánětu 2. typu.
Astma je jedním, nikoliv však jediným možným projevem zánětu 2. typu. Mezi projevy jeho přítomnosti v rámci jiných orgánových systémů patří například chronická rinosinusitida, často doprovázená nosní polypózou, atopická dermatitida, chronická spontánní kopřivka nebo eozinofilní ezofagitida. Některé z monoklonálních protilátek určených k léčbě těžkého refrakterního astmatu nacházejí své uplatnění také v léčbě těchto onemocnění a přítomnost těchto komorbidit může upozornit na vhodnost volby konkrétního biologika pro konkrétního pacienta s těžkým astmatem.
U všech monoklonálních protilátek určených k biologické léčbě astmatu byl jednoznačně prokázán vliv na redukci počtu exacerbací. Efekt na redukci dávky preventivní udržovací SKS byl prokázán řadou randomizovaných klinických hodnocení i hodnocení z reálné klinické praxe pro vícero biologik. GINA 2024 uvádí udržovací terapii SKS jako významný prediktivní faktor pro terapii anti-IL-5, spolu s vyšší hodnotou eozinofilů v periferní krvi či vyšším počtem exacerbací v posledním roce. Pro dupilumab pak dokonce explicitně pacienty na udržovací SKS jako cílovou skupinu pro tuto léčbu. U dupilumabu a tezepelumabu je pak uveden jako dobrý prediktor příznivé odpovědi zvýšená hodnota FeNO. Za zvýšenou produkcí oxidu dusnatého epiteliálními buňkami u pacientů s astmatem jsou zodpovědné zejména interleukiny IL-4 a IL-13, cílové molekuly pro léčbu dupilumabem. Doporučení naopak nabádají k opatrnosti při zahájení léčby dupilumabem u pacientů se známou historickou hodnotou eozinofilů více než 1 500 buněk v mikrolitru periferní krve, jelikož dupilumab může v prvních měsících léčby periferní eozinofilii zhoršit a zvyšuje riziko orgánového postižení aktivovanými eozinofily u vybraných jedinců.
Biologická léčba astmatu je indikována již od 6 let věku a pro většinu biologik určených k léčbě astmatu byla prozatím stanovena úhradová kritéria pro dospělou populaci. Léčba je hrazena výhradně nekuřákům.
Je zřejmé, že biologika výrazně změnila léčbu těžkého astmatu. Je již zcela naplněn potenciál biologické léčby, nebo jsou v léčbě stále rezervy?
Potenciál biologické léčby jistě není zcela naplněn. Podle odhadované prevalence pacientů s těžkým astmatem a známých počtů současně léčených pacientů je zřejmé, že je touto léčbou v současnosti léčena jen malá část pacientů k této léčbě vhodných. Důvody, proč je tomu tak, můžeme hledat v několika rovinách.
První z nich je, že k vyšetření do NCTA nejsou stále referování všichni pacienti, u kterých by toto vyšetření a zvážení biologické léčby bylo vhodné. Někdy se může zdát překážkou dojezdová vzdálenost do nejbližšího centra, kterou objektivně zhoršuje i to, že ve dvou krajích České republiky (Liberecký a Karlovarský) pracoviště NCTA prozatím chybí. Náročnost dojíždění do NCTA řeší do jisté míry možnost domácí aplikace biologik, při které pacient aplikuje biologikum subkutánně sám z předplněného pera. Tato domácí aplikace umožňuje snížit frekvenci kontrol pacienta v NCTA a je výhodná jak pro pacienta, tak i pro pracoviště NCTA, kdy snížení počtu kontrol uvolňuje kapacitu pro nové pacienty.
Problém s dojížděním navíc často zcela mizí po osobní zkušenosti pacienta s biologickou léčbou. Pacienti často poté, co zjistí, jak je biologická léčba účinná, a jak zlepšuje jejich zdravotní stav i kvalitu života, otázku dojezdové vzdálenosti do centra nepovažují za problém vůbec. Bez prvotního odeslání do centra pacient ale nemůže nikdy tuto pozitivní zkušenost získat.
Navíc se zdá, že mezi ambulantními specialisty jsou stále i takoví, kteří si nejsou vědomi striktního varování současných doporučení před, byť nárazovou, ale opakovanou kortikoterapií u pacientů s těžkým astmatem. Vybavit pacienta krabičkou Prednisonu pro případy zhoršení se stále jeví jako možné rychlé řešení. To otevírá současně ale další problém. Úhradová kritéria vyžadují přesnou dokumentaci exacerbací, spojenou s návštěvou zdravotního zařízení. Pouhý záznam při pravidelné kontrole, že pacient užil lék sám doma pro zhoršení, nestačí. Těžká exacerbace astmatu je definována jako užití systémové kortikoterapie již po dobu tří po sobě následujících dnů a pokud je pacient vybaven perorálním kortikosteroidem s instrukcí užívat tento lék při zhoršení astmatu, zůstává stále hodně exacerbací bez adekvátního záznamu v lékařské dokumentaci.
A nakonec je zde ještě jedno riziko takového rychlého řešení. I nízká dávka udržovací kortikoterapie může významně ovlivnit biomarkery zánětu 2. typu. To ale neznamená, že zánět 2. typu přítomen není a pacient má nutně neeozinofilní fenotyp astmatu. Pokud máme podezření na některý z eozinofilních fenotypů astmatu, ale dlouhodobě se nám nedaří zachytit zvýšené biomarkery zánětu 2. typu, neměli bychom zapomínat na jejich opakované vyšetření na co nejnižší možné dávce udržovací SKS, ale také v době exacerbace, kdy v důsledku zesíleného zánětu mohou být hodnoty sledovaných biomarkerů významně vyšší. To je rezerva na straně ambulantních specialistů.
Příčina podléčenosti může být ale také na straně pacienta. Jakkoliv se to může zdát nepochopitelné, někteří pacienti s těžkým astmatem i přes svůj nepříznivý zdravotní stav stále kouří, přičemž je striktní nekuřáctví stále jednou z nutných podmínek úhrady této léčby plátci zdravotní péče. Mezi pacienty můžeme najít i takové, kteří nejsou schopni dodržovat pravidelný léčebný režim, je pro ně těžké akceptovat pravidelné aplikace injekcí (v intervalu dvou týdnu až dvou měsíců podle zvoleného preparátu), či léčbu nechtějí z jiného důvodu. Jde ale spíš o jednotlivce, než větší skupinu pacientů.
