Články

Nabil El-Lababidi

Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze

Úvod

Eozinofilní ezofagitida (EoE) je chronické zánětlivé onemocnění jícnu, mediované imunitně a/nebo antigenně.^1,2 EoE je asociována s dysfunkcí jícnu v důsledku těžkého, predominantně eozinofilního zánětu.^1,2 Incidence EoE je globálně vzestupná a dle některých zdrojů došlo až ke 40% nárůstu za období čtyř let.³ Klinické manifestace EoE jsou různorodé a odvíjejí se od schopnosti pacienta popsat své obtíže.^1,4 Zatímco příznaky jsou u malých dětí nespecifické, u adolescentů a dospělých bývá tradičně dysfagie, pyróza, retrosternální bolest nebo pocit váznutí sousta.^1,4 Příznaky však nemusí být permanentní a mohou se vyskytovat epizodicky nebo příležitostně.⁴ V některých případech může být první manifestací uváznutí sousta s nutností dezimpakce.⁴ Diagnostika je endoskopická s verifikací počtu eozinofilů (Eo) ≥15/zorné pole (HPF – high power field).^2,5 Terapeutické možnosti jsou dietní, za použití blokátorů protonové pumpy (PPI – protein pump inhibitors) nebo topických kortikoidů.¹ K dispozici je i první schválená biologická léčba anti-interleukinem (IL)-4/13 dupilumabem, která by měla být vyhrazena pro refrakterní případy.^6,7

Následující kazuistika prezentuje použití dupilumabu u adolescenta s EoE refrakterní na standardní terapeutické modality.

Kazuistika

11letý chlapec byl vyšetřen v březnu 2022 v dětské gastroenterologické ambulanci na doporučení praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD) pro měsíc trvající ranní nevolnosti, říhání, nauzeu, intermitentní zvracení a intermitentní řídké stolice, bez tenesmů či imperací. U chlapce je pozitivní alergologická anamnéza na polinózu a astma bronchiale, jinak je anamnéza bez pozoruhodností. V terapii užíval chlapec cetirizin a na doporučení PLDD omeprazol. Antropometricky byla patrná obezita, jinak klinický nález chudý. Laboratorní parametry fyziologické a RTG polykacího aktu a pasáže gastrointestinálním traktem s fyziologickým nálezem. Dechový test po zátěži laktózou s klinickou a laboratorně verifikovanou intolerancí. Byla doporučena bezlaktózová dieta s postupným zařazováním produktů s obsahem laktózy do jídelníčku dle vlastní tolerance. O měsíc později referovala matka zlepšení zdravotních obtíží o „70 %“. Pro pozorování souvislosti nevolností s vejcem bylo doplněno alergologické vyšetření s verifikací alergie na vaječný bílek, sóju a arašídy. Bezlaktózová dieta byla doplněna o eliminaci zjištěných potravinových alergenů. Následně byl chlapec přes letní měsíce s minimálními obtížemi – ranní nevolnosti, říhání, nauzea a zvracení zcela vymizely a bolesti břicha se vyskytovaly minimálně a vždy v souvislosti s defekací. Po návratu do školy v září 2022 došlo postupně k recidivě obtíží, v popředí s bolestmi břicha, nauzeou a zvracením. Vzhledem k návaznosti obtíží na školní docházku a k tenzním rodinným vztahům patrným opakovaně při ambulantních návštěvách (rozvedení rodiče, střídavá péče, nevraživost mezi rodiči) se diferenciálně diagnosticky zvažoval podíl poruchy interakce osy střevo–mozek (dříve známé jako funkční gastrointestinální obtíže) a v prosinci 2022 byla doplněna ezofagogastroduodenoskopie (EGDS) s fyziologickým makroskopickým nálezem. Histologicky byla verifikována EoE s počtem eozinofilů až 60 Eo/HPF.

V souladu s tehdy platnými doporučeními postupy ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu), vydanými v roce 2014, byla eliminační dieta rozšířena na „6-food elimination diet“ s vynecháním mléka a mléčných produktů, vajec, pšenice, arašídů a stromových ořechů, sóji a ryb a mořských plodů, pokračovalo se v terapii PPI a byla zahájena léčba orálně viskózním budesonidem (OVB – oral viscous budesonide).

V únoru 2023 byla provedena kontrolní EGDS k evaluaci efektu terapie. I přesto, že tou dobou byl chlapec zcela bez subjektivních stesků, byly makroskopicky přítomné brázdy distálního jícnu (viz obr. 1, z archivu autora) a histologicky byla verifikována EoE s počtem Eo 17–40 Eo/HPF ve všech úsecích jícnu. S ohledem na sociální zázemí a střídavou péči byla s chlapcem a rodinou provedena reedukace stran terapie k vyloučení možnosti nonadherence. V dalším průběhu byl chlapec nadále subjektivně bez obtíží a v srpnu 2023 byla doplněna kontrolní EGDS s verifikací aktivity EoE s počtem Eo 26–110/HPF.

S ohledem na selhání standardní kombinované terapie dietní, PPI a OVB, bylo indikováno zahájení biologické léčby dupilumabem ve standardním schématu 300 mg 1× týdně. První dávka byla podána po obdržení schválení terapie zdravotní pojišťovnou v říjnu 2023. V 5. týdnu terapie byla ukončena terapie OVB. Vzhledem k intervalu k dosažení histologické odpovědi na dupilumabu, uváděnému ve studiích až po dobu 24 týdnů, byla kontrolní endoskopie provedena o 20 týdnů později v únoru 2024 s histologickou remisí EoE.

Vzhledem k jednoznačnému efektu terapie dupilumabem byla redukována dávka PPI a eliminační dieta byla postupně rozvolněna, nyní jen s vynecháním nejpravděpodobnějších alergenů: mléka, vajec a pšenice. V dalším průběhu byl chlapec bez gastrointestinálních obtíží. Nově se objevily intermitentní bolesti hlavy, které mohou být nežádoucím účinkem dupilumabu, ale neurologem hodnocené jako tenzní. V plánu je kontrolní EGDS v říjnu 2024 k evaluaci efektu rozvolnění farmako- a dietoterapie na případnou recidivu EoE.

Diskuse

Dle zcela recentně publikovaných nových doporučených postupů ESPGHAN ohledně EoE (2024)¹ je tato jednotka definována jako chronické lokální onemocnění jícnu, které může vést k příznakům jícnové dysfunkce a které je histologicky charakterizované přítomností eozinofilních infiltrátů při absenci jiných příčin eozinofilie. V minulosti přítomné kritérium absence terapeutické odpovědi na PPI bylo z recentních doporučení vypuštěno.¹

EoE se vyskytuje ve všech věkových kategoriích a zemích světa s výjimkou subsaharské Afriky a Indie.³Incidence onemocnění se odhaduje na 1–12/100 000^2,3,8 a prevalence na 57/100 000⁸. V dětské populaci je EoE častější u chlapců než u dívek.⁹ U dospělých je vyšší výskyt v kavkazské populaci a u nehispánských kavkazských mužů než u žen jakékoliv rasy.⁹ Vrchol stanovení diagnózy EoE je u mužů ve třetím a čtvrtém deceniu.¹⁰

EoE je zachycena ve 2,4–6,6 % EGDS provedených z jakékoliv indikace, přičemž je tento záchyt mnohem nižší v Japonsku a Číně, kde nepřesahuje 0,4 %.³ Vyšší průkaz EoE je u pacientů, kteří podstoupili EGDS z důvodu dysfagických obtíží, a dosahuje 12–23 % všech výkonů.³ Nejvyšší výtěžnost je u pacientů s náhle vzniklým váznutím sousta, kde je záchyt EoE nad 50 %.³ Průkaz EoE je možný i u jiných příznaků: při refrakterní gastroezofageální refluxní chorobě nebo pyróze v 1–8 %, při nekardiální bolesti na hrudi v 6 %, při bolestech břicha a refrakterních aerodigestivních příznacích ve 4 % a u pacientů s IgE mediovanými potravinovými alergiemi až v 5 %.³

Etiologie a patogeneze EoE není dosud plně objasněna.¹¹ Předpokládá se souhra genetických a environmentálních vlivů, přičemž se zdá, že genetické faktory zodpovídají za rozvoj EoE zhruba ze 20 % a faktory životního prostředí za zbylých 80 %.¹² Úloha genetických faktorů v etiopatogenezi EoE je jistá.¹³ Je dokumentován častější výskyt EoE v rodinách.¹³ Studie na monozygotických a dizygotických dvojčatech prokázala malou, ale signifikantní roli genetických faktorů v jejím rozvoji.¹³ Genetické studie naznačuji roli genetického polymorfismu brzlíkového stromálního lymfoproteinu (TSLP – thymic stromal lymphoprotein) a kalpainu 14 (CAPN14) v rozvoji EoE.^14,15 Microarray analýzy mRNA ze sliznice jícnu pacientů s EoE prokázaly nadměrnou expresi T_H2 cytokinů vč. eotaxinu-3, IL-5, IL-13, IL-33 a cytokinů podporujících fibrózu, vč. TGF-β (transforming growth factor-beta – transformující růstový faktor beta) a periostinu.^16–18 TGF-β je uvolňován eozinofily a mastocyty a vede k remodelaci sliznice jícnu a poškození funkce její hladké svaloviny.^16,17 K remodelaci zánětlivě změněné sliznice jícnu dochází při opakovaných expozicích antigenu a ve svém důsledku vede k fibrózní přestavbě jícnu.^16,17 U pacientů s EoE je exprese adhezních molekul vč. desmogleinu-1 a filaggrinu snížená.¹⁷

S ohledem na faktory životního prostředí se považují za rizikové osoby s expozicí domácím mazlíčkům v nízkém věku, lidé žijící v rozvinutých zemích nebo narozených císařským řezem^19,20 a zejména užívání ATB a látek potlačujících kyselost žaludku (včetně PPI) v kojeneckém věku.²⁰ Byl také prokázán nižší výskyt helikobakterové infekce u pacientů s EoE.²⁰ Tato fakta naznačují, že hygienická hypotéza hraje roli v etiopatogenezi EoE.²⁰ Studie prokázaly častější diagnostiku EoE přednostně v jarních a letních měsících, což koresponduje s vrcholem pylové sezóny.²⁰

Přehled rizikových faktorů s rizikem rozvoje EoE a asociovaných onemocnění s EoE – viz tab. 1.

Klinicky jsou manifestace u malých dětí nespecifické, např. zvracení, bolesti břicha nebo problémy s krmením, obvyklé je neprospívání.^1,4 U adolescentů a dospělých bývá dysfagie, pyróza, retrosternální bolesti nebo pocit váznutí sousta.^1,4Anamnesticky mohou být údaje o vyhýbání se pečivu a masu, nutnosti zapíjení každého sousta nebo užívání nadměrných množství dochucovadel a omáček s jídlem.⁴ Diferenciálně diagnostická rozvaha EoE viz tab. 2.

Anamnesticky bývá u pacientů s EoE až v 75 % údaj o přítomnosti astmatu, atopické dermatitidy, sezónních alergií a/nebo alergické rhinitidy.⁴ Klinický nález bývá obvykle chudý.

Laboratorně může být přítomna periferní eozinofilie a až v 70 % může být elevace celkového imunoglobulinu (Ig) E.⁴ Zlatým standardem v diagnostice EoE je provedení EGDS s odebráním dostatečného množství bioptických vzorků.^1,2,5 Ke klasifikaci makroskopického nálezu se doporučuje používat EREFS skóre (viz tab. 3), fyziologický makroskopický nález však EoE nevylučuje.¹ ESPGHAN doporučuje odběr alespoň 2–4 bioptických vzorků z proximálního i distálního jícnu bez ohledu na makroskopický nález.² Typickými histologickými nálezy bývají denzní příměs Eo (≥15 Eo/HPF), hyperplázie bazální zóny, fibróza lamina propria a eozinofilní mikroabscesy (shluky ≥4 eozinofilů). Z dalších zobrazovacích vyšetření lze zvážit doplnění ezofagogramu, který může odhalit přítomnost stenózy jícnu, která nemusí být při endoskopii prokázána.⁴ RTG pasáže jícnem může při EoE odhalit izolované nebo dlouhé segmenty jícnových striktur nebo Schatzkiho cirkulární prstence.⁴

Terapeutické možnosti EoE u dětí lze, dle ESPGHAN, klasifikovat na dietní, za použití PPI nebo steroidů. Zatímco se tradičně doporučovalo používání SFED (six-food elimination diet, dieta s odstraněním šesti nejčastějších alergenů: mléka a mléčných výrobků, pšenice/lepku, vajec, sóji, arašídů/stromových ořechů, ryb a mořských plodů) s postupným znovuzavedením potravin do jídelníčku a kontrolními EGDS, v dnešní době se zvažuje zahajování terapie méně náročnými dietami.¹ Zatímco SFED vede k dosažení histologické remise v 72 %, FFED (four-food elimination diet, dieta s odstraněním čtyř alergenů: mléka, pšenice, vajec a sóji) dosahuje remise v 62 %.¹ Při znovuzavedení potravin v rámci FFED došlo k histologickému relapsu onemocnění po znovuzavedení mléka a jeho výrobků v 85 %, vajec ve 35 %, pšenice ve 33 % a sóji v 19 %.²² Studie s použitím TFED (2-food elimination diet – dieta s vysazením dvou potravin: mléka a mléčných výrobků a cereálií s obsahem lepku) vedla k dosažení histologické remise ve 43 %.²³ Vzhledem k tomu, že nejčastějším alergenem je mléko a mléčné produkty, zkoušel se efekt jejich izolovaného vysazení z jídelníčku s dosažením remise EoE v 64 % a při kombinované terapii s flutikasonem až v 80 %.²⁴ Další dietní možností je cílená eliminace (TED – targeted elimination diet) na podkladě výsledků skin-patch testů a/nebo pozitivity specifických IgE protilátek. ESPGHAN doporučuje používání méně restriktivních diet a jako první volbu doporučuje vyloučení mléka a mléčných produktů, cereálií s obsahem pšenice a vajec. Zároveň nedoporučuje rutinní užívání TED u dětí. Alternativou v druhé linii je elementární dieta na bázi aminokyselinových preparátů (AAF – amino acid formula), která dosahuje remise EoE až v 90 %.¹ Použití AAF lze zvážit u pacientů s polyvalentními potravinovými alergiemi, neprospíváním nebo u pacientů, u kterých nebylo dosaženo remise ani za použití vysoce restriktivních diet.

Další terapeutickou možností je použití topických kortikoidů, např. viskózního budesonidu (magistraliter recept viz tab. 4) nebo flutikasonu.¹ U obou účinných látek bylo prokázáno dosažení remise EoE ve stejném procentu.¹ Ideální je podání topických kortikoidů před ulehnutím na lůžko z důvodu prodloužení kontaktu mezi lékem a sliznicí jícnu.¹Topické kortikoidy se považují za bezpečné.¹ Nejčastějším nežádoucím účinkem (2–15 %) je rozvoj jícnové kandidové infekce¹ – viz obr. 2, z archivu autora. Další farmakologickou možností je terapie PPI¹, která, dle metaanalýzy, vede k dosažení klinické remise v 60,8 % a histologické v 50,5 %.²⁵ Jeví se, že nízkodávkované PPI jsou efektivní volbou k udržení remise EoE u pacientů s terapeutickou odpovědí na ně.¹

Stále panují nejasnosti ohledně délky indukční terapie EoE. Dle recentních doporučení ESPGHAN by měla trvat minimálně 8–12 týdnů a při volbě dietoterapie ne méně než 4 týdny před indikací kontrolní EGDS.¹ Důležité je ponechání udržovací terapie po úspěšné indukční fázi, délka této udržovací fáze je individuální a měla by trvat minimálně 12 měsíců.¹ Pravidelné klinické kontroly u dětí s EoE i po dosažení remise jsou samozřejmostí.¹ Frekvence kontrolních EGDS by měla být individualizována, ale měla by proběhnout vždy při relapsu onemocnění nebo po 1–3 letech při udržovací fázi terapie.¹

Navrhovaný algoritmus terapie a monitorace pacientů s EoE dle ESPGHAN – viz graf 1. Doporučené dávky farmakoterapie viz tab. 5.

^{* Blokátory protonové pumpy se jeví jako inferiorní v porovnání s topickými kortikoidy při přítomnosti striktur a v této indikaci by neměly být lékem volby. Při přítomnosti známek gastroezofageální refluxní choroby je lze podávat v nízké dávce v kombinaci s topickými kortikoidy.}

V refrakterních případech EoE lze zvážit použití dupilumabu.¹ Dupilumab je plně humanizovaná monoklonální protilátka, vedoucí k „down“ signalizaci dráhy JAK-STAT blokací receptorů IL-4 a 13.⁶ Vlivem dupilumabu, který účinkuje jako inhibitor α podjednotky receptoru IL-4 (ILR-4α), dochází k inhibici signalizace prozánětlivých cytokinů nebo interleukinů.⁶ Dupilumab se aplikuje podkožně – dávkování viz tab. 5. Ke klinickému zlepšení obvykle dochází za čtyři týdny od zahájení terapie.⁶ EGDS by se měla provést za 5–6 měsíců od zahájení terapie nebo kdykoliv dojde ke změně dávky léku.⁶ Nežádoucí účinky dupilumabu nejsou časté a nejčastěji se vyskytuje nasofaryngitida a bolesti hlavy.⁶ V praxi se mohou vyskytnout artralgie, otoky víček, subjektivní pocit dušnosti nebo rozvoj pískotů.⁶ V některých případech byl dokumentován i rozvoj herpetických infekcí.⁶

Při dlouhodobě nezjištěné a neléčené EoE může dojít k remodelaci jícnu s tvorbou striktur.¹ K diagnostice těchto striktur se doporučuje EGDS a RTG polykacího aktu a pasáže jícnem za použití bariové kontrastní látky.¹ Výhodou EGDS je možnost zhodnocení zánětlivých změn na jícnu, zatímco RTG vyšetření umožní zhodnocení délky zúžení, její tíži a polohu zúženého jícnu.¹ Při zánětlivých stenózách je možné jejich ovlivnění standardní terapií EoE, v některých případech může pomoci krátký cyklus systémově podávaných kortikoidů.¹ Endoskopické dilatace jícnu by měly být vyhrazené pro případy perzistující stenózy i přes adekvátně vedenou terapii.¹ K dilataci lze použít hydrostatický balónek nebo bužie dle Savary-Gilliarda.¹ U obou metod je prokázána stejná efektivita i účinnost.¹

Dlouhodobá prognóza EoE není známá.⁹ U některých pacientů dochází ke zlepšování a zhoršování onemocnění, charakterizované epizodami zhoršení a spontánního ústupu obtíží.⁹ V některých případech dochází i ke spontánnímu odeznění onemocnění.⁹ U těchto pacientů není však známo riziko rekurence onemocnění.⁹

Závěr

EoE je chronické zánětlivé onemocnění jícnu, u kterého se etiologicky předpokládá souhra genetických a environmentálních faktorů. Klinické projevy EoE jsou různorodé a často nespecifické. Diagnóza je endoskopická s verifikací infiltrace jícnu eozinofily (≥15 Eo/HPF) při absenci jiných možných příčin slizniční eozinofilie. V dnešní době se u dětí považují dietní opatření a terapie PPI a topickými steroidy v indukci a udržení remise EoE za rovnocenné. Přísné klinické a endoskopické sledování dětského pacienta je nutné. V refrakterních případech lze zvážit použití biologické terapie anti-IL4/13 dupilumabem.

Literatura

1. Amil-Dias, J., Oliva, S., Papadopoulou, A. et al. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis in children: An update from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 79, 2: 394–437, 2024.
2. Papadopoulou, A., Koletzko, S., Heuschkel, R. et al.; ESPGHAN Esophatitis Working Group and the Gastroenterology Committee. Management guidelines of Eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 58, 1: 107–118, 2014.
3. Dellon, E. S., Hirano, I. Epidemiology and natural history of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 154, 2: 319–332.e3, 2018.
4. Mehta, P., Furuta, G. T. Eosinophils in gastrointestinal disorders – eosinophilic gastrointestinal diseases, celiac disease, inflammatory bowel disease and parasitic infections. Immunol Allergy Clin North Am 35, 3: 413–437, 2015.
5. Lucendo, A. J., Molina-Infante, J., Arias, Á. et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J 5, 3: 335–358, 2017.
6. Aceves, S. S., Dellon, E. S., Greenhawt, M. et al. Clinical guidance for the use of dupilumab in eosinophilic esophagitis: A yardstick. Ann Allergy Asthma Immunol 130, 3: 371–378, 2023.
7. Chehade, M., Dellon, E. S., Spergel, J. M. et al. Dupilumab for eosinophilic esophagitis in patients 1 to 11 years of age. N Engl J Med 390, 24: 2239–2251, 2024.
8. Moawad, F. J. Eosinophilic esophagitis: incidence and prevalence. Gastrointest Endosc Clin N Am 28, 1: 15–25, 2018.
9. Carr, S., Chan, E. S., Watson, W. Eosinophilic esophagitis. Allergy Asthma Clin Immunol 14, Suppl 2: 58, 2018.
10. Attwood, S., Epstein, J. Eosinophilic oesophagitis: recent advances and practical management. Frontline Gastroenterol 12, 7: 644–649, 2021.
11. Licari, A., Votto, M., D‘Auria, E. et al. Eosinophilic gastrointestinal diseases in children: A practical review. Curr Pediatr Rev 16, 2: 106–114, 2020.
12. Alexander, E. S., Martin, L. J., Collins, M. H. et al. Twin and family studies reveal strong environmental and weaker genetic cues explaining heritability of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 134, 5: 1084–1092.e1, 2014.
13. Arias, Á., Lucendo, A. J. Molecular basis and cellular mechanisms of eosinophilic esophagitis for the clinical practice. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 13, 2: 99–117, 2019.
14. Rothenberg, M. E., Serpegel, J. M., Sherrill, J. D. et al. Common variants at 5q22 associate with pediatric eosinophilic esophagitis. Nat Genet 42, 4: 289–291, 2010.
15. Kottyan, L. C., Davis, B. P., Sherrill, J. D. et al. Genome-wide association analysis of eosinophilic esophagitis provides insight into the tissue specificity of this allergic disease. Nat Genet 46, 8: 895–900, 2014.
16. Kottyan, L. C., Rothenberg, M. E. Genetics of eosinophilic esophagitis. Mucosal Immunol 10, 3: 580–588, 2017.
17. Khokhar, D., Marella, S., Idelman, G. et al. Eosinophilic esophagitis: Immune mechanisms and therapeutic targets. Clin Exp Allergy 52, 10: 1142–1156, 2022.
18. Arias, Á., Lucendo, A. J. Molecular basis and cellular mechanisms of eosinophilic esophagitis for the clinical practice. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 13, 2: 99–117, 2019.
19. Jensen, E. T., Kappelman, M. D., Kim, H. P. et al. Early life exposures as risk factors for pediatric eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 57, 1: 67–71, 2013.
20. Jensen, E. T., Dellon, E. S. Environmental factors and eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 142, 1: 32–40, 2018.
21. Kinoshita, Y., Oouchi, S., Fujisawa, T. Eosinophilic gastrointestinal diseases – Pathogenesis, diagnosis, and treatment. Allergol Int 68, 4: 420–429, 2019.
22. Kagalwalla, A. F., Wechsler, J. B., Amsden, K. et al. Efficacy of a 4-food elimination diet for children with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 15, 11: 1698–1707.e7, 2017.
23. Molina-Infante, J., Arias, Á., Alcedo, J. et al. Step-up empiric elimination diet for pediatric and adult eosinophilic esophagitis: The 2-4-6 study. J Allergy Clin Immunol 141, 4: 1365–1372, 2018.
24. Kurszewski, P. G., Russo, J. M., Franciosi, J. P. et al. Prospective, comparative effectivness trial of cow’s milk elimination and swallowed fluticasone for pediatric eosinophilic esophagitis: pediatric eosinophilic esophagitis therapy. Dis Esophagus 29, 4: 377–384, 2016.
25. Lucendo, A. J., Arias, Á., Molina-Infante, J. Efficacy of proton pump inhibitor drugs for inducing clinical and histological remission in patients with symptomatic esophageal eosinophilia: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 14, 1: 13–22.e1, 2016.
26. Roussel, J. M., Pandit, S. Eosinophilic Esophagitis (Updated 2023 Aug 8). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024.
27. Hirano, I., Moy, N., Heckman, M. G. et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut 62, 4: 489–495, 2013.
28. Menclová, A., Hojný, M., Dulavová, M. et al. Nové možnosti léčby eozinofilní ezofagitidy pomoci magistraliter připravovaného léčiva. Prakt lékáren 12, 1: 26–28, 2016.