1. kazuistika – Milan, 1966
Pan Milan, těžký kuřák, byl poprvé vyšetřen u nás v Centru léčby závislosti na tabáku dne 10. listopadu 2022. O centru se dozvěděl od přítelkyně, která pracuje v naší fakultní nemocnici. Udal, že se mu „poslední rok výrazně zhoršil dech, zadýchává se při námaze, má sníženou kapacitu plic, každý den vykašlává. Dříve vykašlával jen po ránu, nyní již celodenně. Kouří rád, ale teď si uvědomuje, že musí přestat. Kouří 15–20 cigaret denně po dobu 50 let. Již se snažil přestat kouřit jednou a vydržel rok nekouřit.”
Objektivně
Osobní anamnéza: st.p. ablaci síní, hypertenze bez léčby, sledován na kardiologii.
Farmakologická anamnéza: nyní nic neužívá. TK 195/103..171/96 mmHg (po podání kaptoprilu, Tensiomin 12,5 mg).
Objektivně: orientován, eupnoe, při řeči se mírně zadýchává, dýchání bilaterálně alveolární, prodloužené exspirium, ojediněle exspirační pískoty, AS reg., ozvy ohraničené, šelest není slyšet, dolní končetiny bez otoků.
Spirometrické vyšetření: FEV1 1,33 l = 36 % n.h., FVC 2,41 l = 51 % n.h., IVC 2,58 l = 58 % n.h., index 46 % n.h. Závěr vyšetření: obstrukční ventilační porucha těžkého stupně, snížené vitální kapacity.
Smokerlyzer: CO 9 ppm, COHgb 1,4 %, Fagerströmův test závislosti: 7 bodů – silná závislost.
Stav pacienta jsme hodnotili jako prvozáchyt CHOPN. Dosud nebyl sledován plicním lékařem, objednali jsme jej k dalšímu došetření do naší plicní ambulance. Do terapie nasazena kombinace LABA+LAMA (glykopyrronium/formoterol, Bevespi Aerosphere), mukolytika (erdostein, Erdomed) a antihypertenziva (perindopril/amlodipin, Prestance). Byla mu vysvětlena problematika psychické a fyzické závislosti na tabáku a navržena terapie fyzické závislosti – cytisin (Defumoxan). Zvolil den D, kdy přestane kouřit (13. listopad 2022).
30. listopadu 2022 vyšetřen v ambulanci pro CHOPN, anamnesticky a dle spirometrie nález odpovídal CHOPN stadiu 2/B dle GOLD, v.s. bronchitický fenotyp, terapie ponechána, nastavena pravidelná dispenzarizace. Na 1. kontrole v CLZT 1. prosince 2022 udal, že „nic neužíval”. Přechodně snížil kouření z 20 na 5 cigaret/den, nyní kouří 10/den. Nevydržel nekouřit ani jeden den, moc ho to trápí, chtěl by přestat, ale nemůže se odhodlat.
Objektivně
Smokerlyzer: CO 6 ppm, COHgb 0,9 %. Minnesotská škála abstinenčních příznaků: 14 bodů, TK 160/107 mmHg.
Znovu byly s pacientem probrány principy léčby závislosti na tabáku a nikotinu, doporučeno užívat cytisin (Defumoxan).
2. kontrola v CLZT 9. února 2023
Defumoxan má doma, stále jej nezačal užívat, rozhodnutí odkládá. Domluvili jsme se spolu, že 13. února 2023 začne užívat Defumoxan. Dále doporučeny nikotinové náplasti. 5. dubna 2023 má odjet na Krétu s návratem v září. Chtěl by do Itálie odjíždět už jako nekuřák.
3. kontrola v CLZT 2. března 2023
V mezidobí byl hospitalizován na interním oddělení pro kardiální dekompenzaci při fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor 170/min, provedena verze na sinusový rytmus (SR). Při hospitalizaci udával, že užívá Defumoxan. S kouřením ale zcela nepřestal: „Jsou dny, kdy si nedá ani jednu cigaretu, někdy ale 2–5 cigaret, maximálně 5 za den. Užívá nikotinové sáčky (náplasti byly drahé). Začíná z toho škytat. Když je má, tak nekouří. Defumoxan bral, ale už mu došel. Bere léky, jak doporučeno z interny.”
Objektivně
Minnesotská škála abstinenčních příznaků: 14..8 bodů (kouř voní, cigareta přináší radost), Smokerlyzer: CO 8 ppm, COHgb 1,2 %.
Znovu doporučeno stanovení dne D (6. březen 2023), od kterého přestane s kouřením, začne znovu užívat cytisin (Defumoxan), pokračovat v náhradní nikotinové terapii (nikotinové sáčky při chuti na cigaretu).
Na plánovanou kontrolu CLZT 30. března 2023 se nedostavil. V listopadu 2023 proběhla kontrola pro CHOPN, kdy byl pacientův stav stabilní. S kouřením se snaží přestat, ale nejde to. Na prosinec 2023 plánován další pokus o zanechání kouření, ale na kontrolu do ambulance pro CHOPN v květnu 2024 se nedostavil.
Zhodnocení
U pacienta jsme při první kontrole v CLZT nově zachytili CHOPN 2. stadia a dekompenzovanou hypertenzi. Od prvního kontaktu jsme intenzivně řešili léčbu závislosti na tabáku, pacientovi dlouho trvalo, než se odhodlal k užívání doporučené terapie (3–4 měsíce). Užíval cytisin (Defumoxan) a substituční terapii nikotinem (nikotinové sáčky). Efekt nicméně nebyl trvalý, přechodně snížil počet vykouřených cigaret z 15–20/den na 5/den, byly dny, kdy nekouřil vůbec, ale kuřákem je stále. Velkým problémem je u pacienta motivace a compliance k užívání léků. Do budoucna jej tedy bude nutné opakovaně edukovat, motivovat a pokračovat v intervenci k zanechání kouření.
2. kazuistika – Nataša 1981
Paní Nataša, kuřačka od svých 15 let s CHOPN 3/E (fenotyp ACO, emfyzematózní, plicní kachexie, časté exacerbace) s panlobulárním a bulózním emfyzémem, byla poprvé hospitalizována na naší klinice pro exacerbaci CHOPN v roce 2018. Po hospitalizaci se dostavila k nám do ambulance CLZT. V té době kouřila 20 cigaret/den. Pacientce jsme doporučili substituční terapii nikotinem, užívala náplasti a žvýkačky, ale kouření přechodně pouze omezila. Vareniklin (Champix) byl pro pacientku příliš drahý. V mezidobí prodělala několik různě těžkých exacerbací, po hospitalizaci v únoru 2023 jsme pacientce doporučili užívat cytisin (Defumoxan) a aby se opět objednala do ambulance CLZT (vydán leták při propuštění). Pacientka se na vyšetření dostavila 23. února 2023. Při kontrole kouřila opět 20 cigaret/den.
Objektivně
Tělesná hmotnost 44 kg, výška 162 cm, Smokerlyzer: CO 7 ppm, COHgb 1,1 %, Fagerströmův test závislosti: 7 bodů – silná závislost.
Pacientce byla vysvětlena problematika psychické a fyzické závislosti, navrhli jsme jí terapii fyzické závislosti pomocí cytisinu (Defumoxan), náhradní nikotinovou terapii (pastilky, sprej, žvýkačky) a e-cigaretu bez nikotinu. Pacientka si zvolila den D, kdy zcela přestane kouřit (3. březen 2023). Další kontrola byla v plánu 3. dubna 2023.
Na kontrolu se dostavila až 10. srpna 2023, od 5. května do 30. června 2023 byla hospitalizována v Odborném léčebném ústavu Jevíčko pro exacerbaci CHOPN. Pacientka udala, že od 1. března 2023 přestala zcela kouřit cigarety a začala užívat cytisin (Defumoxan), který užívala po dobu 1,5 měsíce (2 balení, ½ balení jí zůstalo). Ze začátku užívala elektronickou cigaretu (bez nikotinu s příchutí), tu již měsíc neužívá, ale nosí ji při sobě, aby si měla s čím hrát v ruce na zastávce. Místo alkoholického piva začala pít nealkoholické. Dechově pociťuje mírné zlepšení. Zácpu ani nespavost nemá, ale udává zvýšenou chuť na sladké – v Jevíčku přibrala 8 kg.
Objektivně
Tělesná hmotnost 52 kg (minule 44 kg, tedy +8 kg), Minnesotská škála abstinenčních příznaků: 9 bodů, Smokerlyzer: CO 1 ppm, COHgb 0,79 %.
Pacientku jsme pochválili za nekouření, doporučili jsme jí pokračovat v nulové toleranci užívání cigaret. Elektronickou cigaretu bez nikotinu měla pacientka při sobě jen při velkém pokušení si zapálit. Naplánována kontrola za čtyři měsíce.
2. kontrola v ambulanci CLZT proběhla plánovaně 12. října 2023. Pacientka udala, že nadále nekouří, v září měla několik piv a elektronickou cigaretu, jinak ale elektronickou cigaretu pravidelně nekouří. Má ale pokušení si cigaretu od někoho vzít a potáhnout si.
Objektivně
Smokerlyzer: CO 2 ppm, COHgb 0,95 %, Minnesotská škála abstinenčních příznaků: 9..14 bodů (neradost z nekouření).
Pacientka opětovně pochválena za abstinenci, vzhledem k trvající psychické závislosti znovu proveden motivační rozhovor a povzbuzení k nulové toleranci cigaret. Opět doporučeno užití elektronické cigarety při velké touze po cigaretě. V mezidobí sledována v ambulanci pro CHOPN, stav na zavedené léčbě stabilní.
Po roce (7. března 2024) proběhla plánovaná 3. kontrola v ambulanci CLZT, při které pacientka udala, že stále nekouří, chuť na cigaretu nemá, elektronickou cigaretu neužívá, ve společnosti kuřáků pokušení nemívá. Během roku nevykouřila ani jednu cigaretu.
Objektivně
Tělesná hmotnost 44..52..51..48 kg, Minnesotská škála abstinenčních příznaků: 9..14 bodů (neradost z nekouření)..12 bodů (radost z nekouření), Smokerlyzer: CO 1 ppm, COHgb 0,1 %.
Pacientka pochválena za roční abstinenci od cigaret, nadále kouřit nechce, ani užívat elektronickou cigaretu. Ze závislosti na tabáku vyléčena. Opětovně jsme ji motivovali k nulové toleranci užívání cigaret, poučili o riziku relapsu a doporučili kontrolu v případě obtíží.
Zhodnocení
Mladá pacientka s těžkým emfyzémem a CHOPN byla v naší ambulanci léčena pomocí náhradní nikotinové terapie již v roce 2018 po první těžké exacerbaci onemocnění. Léčba nebyla úspěšná, přechodně pouze snížila počet vykouřených cigaret. K dalšímu pokusu byla motivovaná po hospitalizaci při opětovné exacerbaci v roce 2023, tedy po pěti letech. Pacientka užívala doporučenou terapii (cytisin, Defumoxan) a také elektronickou cigaretu bez nikotinu, která v jejím případě s největší pravděpodobností hrála zásadní roli, protože jí pomohla v léčbě psychické závislosti (potřeba mít něco v rukou). Abstinenční příznaky byly mírné. Řídila se stanoveným dnem D, přestala kouřit o dva dny dříve. Elektronickou cigaretu užívala pravidelně po dobu čtyř měsíců (březen až červenec 2023), poté jen při pokušení si zapálit cigaretu. Pacientka dodržovala léčebný plán a chodila na kontroly (celkem čtyři vyšetření během jednoho roku). Po roce léčby nekouří klasické cigarety ani elektronickou cigaretu. Léčba byla úspěšná.
3. kazuistika – Václav 1996
Pan Václav přišel do naší ambulance poprvé 9. února 2023 pro závislost na nikotinových sáčcích (Velo, dříve Velo Lift), které v té době užíval dva roky. Jinak byl zdráv, s ničím se neléčil. V době šetření užíval jedno balení sáčků o síle 10 mg/sáček za den (20 sáčků). Dříve kouřil dva roky 20 cigaret/den, s kouřením přestal v roce 2020, kdy ze dne na den přešel na nikotinové sáčky. Alkohol konzumuje výjimečně. Udává, že „když nemá sáčky, tak ho ráno bolí hlava, přes den je nervózní. V roce 2022 v létě vydržel bez sáčků dva měsíce. Spí dobře, ale špatně vstává, je unavený.”
Objektivně
Tělesná hmotnost 83 kg, výška 180 cm, TK 116/60 mmHg.
Spirometrické vyšetření: bez ventilační poruchy, Smokerlyzer: CO 0 ppm, COHgb 0 %, Fagerströmův test závislosti: 7 bodů – silná závislost.
Pacientovi jsme vysvětlili podstatu psychické a fyzické závislosti na nikotinu, v léčbě fyzické závislosti jsme mu doporučili cytisin (Defumoxan) a náhradní nikotinovou terapii (náplasti, pastilky, sprej, žvýkačky). Dále dostatečnou spánkovou hygienu, aktivní odpočinek. Zvolen den D 13. února 2023 a naplánována kontrola za tři týdny. Při 1. kontrole2. března 2023 udal, že z náplasti měl alergickou reakci, proto ji přestal užívat. Žvýkačky užíval hodně, ale měl z nich průjem. Defumoxan vydržel užívat týden, ale nebyl schopný fungovat. Nyní Defumoxan užívá podle potřeby, když má chuť na nikotin, tak si dá jednu tabletku, to mu pomáhá. Nyní má krabičku nikotinových sáčků na 3–4 dny. Udělal si tabulku v excelu, chce postupně snižovat dávku nikotinu o 1 sáček za týden. Spí lépe, začal 1–2× týdně plavat. Jí více sladké.
Objektivně
Minnesotská škála abstinenčních příznaků – 13 bodů.
U pacienta jsou přítomné abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu, náhradní nikotinovou léčbu netoleruje, cytisin (Defumoxan) mu ale vyhovuje. Postupně chce snižovat užívání nikotinových sáčků. Doporučeno pravidelné užívání cytisinu (Defumoxan) po dobu 1–2 měsíců v dávkování 1-0-1 + 1 tbl při chuti na nikotin, maximálně 10 tbl/den. Dále vyzkouší jinou formu NNT – nikotinové pastilky. V plánu je zcela přestat užívat nikotin v červenci 2023. Naplánována kontrola za dva měsíce.
Na kontrolu se nicméně dostavil až po pěti měsících, 10. srpna 2023. Při kontrole sdělil, že v červnu/červenci sáčky prakticky neužíval, postupně snižoval množství dle tabulky, užíval cytisin (Defumoxan) po dobu dvou měsíců a kombinoval nikotinovou žvýkačku s normální žvýkačkou. Zhruba měsíc byl zcela bez nikotinu. Před dvěma dny ale musel čelit výraznému psychickému vypětí (vztahové problémy), vrátil se k nikotinovým sáčkům. Nyní užívá 4mg sáčky, 1 balení mu vystačí na dva dny (první den pociťoval výraznou reakci organismu na vysoké dávky nikotinu).
S pacientem jsme podrobně probrali jeho aktuální stav, vedli jsme psychoterapeutický rozhovor. V plánu má státní závěrečnou zkoušku, nedokáže si proto nyní představit úplné vysazení sáčků, zkusí množství postupně zredukovat na jednu krabičku na týden. Na plánovanou kontrolu v září se nedostavil, v prosinci jsme ho tedy telefonicky kontaktovali. Udal, že opět užívá jedno balení sáčků na den. Domluven další pokus o zanechání užívání nikotinových sáčků na 15. února 2024.
Při kontrole v únoru 2024 referoval, že poslední sáček měl před čtyřmi dny, tři dny je bez nikotinu, ale má výrazné abstinenční příznaky (Minnesotská škála abstinenčních příznaků 22 bodů), proto dnes ráno užil jeden sáček. S pacientem opětovně probrán jeho aktuální stav, doporučeno vysazení nikotinových sáčků, zahájení medikace Defumoxan dle letáku (první den 6 tablet, dále postupné snižování), k tomu nikotinové pastilky. Naplánovali jsme kontrolu za tři týdny. Při této kontrole potvrdil, že poslední sáček užil v den poslední kontroly 15. února 2023 a od té doby sáčky neužívá, pociťoval ale výrazné abstinenční příznaky. Užíval Defumoxan, nikotinové pastilky a žvýkačky, ale pastilky mu nevyhovovaly, žvýkaček užíval jen několik za den. Začal užívat elektronickou cigaretu, nejprve beznikotinovou, poté nikotinovou s náplní 15 mg/ml. Jedna EC mu nyní vydrží na 2–3 dny. Střídá užívání nikotinové a beznikotinové. U pacienta jsme další užívání Defumoxanu nadále nedoporučili. Místo náhradní nikotinové terapie bude užívat elektronickou cigaretu s nikotinem, postupně bude snižovat dávky nikotinu a dominantně bude kouřit beznikotinovou EC. Nemá užívat sáčky ani jiné formy nikotinu.
Při kontrole 2. května 2024 pacient přiznal relaps – při snižování dávek nikotinu v EC znovu sáhnul po nikotinových sáčcích. Nezvládá stresové situace (nový šéf v práci, stěhování kanceláře), začal chodit na psychoterapii.
Objektivně
Minnesotská škála abstinenčních příznaků – 13..22..18 bodů.
S pacientem opětovně probrán jeho aktuální stav. Domluveno, že až pomine stresové období v práci (očekává do konce června), dostaví se na kontrolu a zahájíme další pokus o zanechání užívání nikotinových sáčků. Na kontrolu se nicméně nedostavil.
Zhodnocení
U mladého pacienta bez komorbidit s historií užívání nikotinových sáčků po dobu dvou let jsme vedli intenzivní léčbu silné závislosti na nikotinu. Komplikací doporučené náhradní nikotinové terapie byly nežádoucí účinky (laxativní účinek aditiv ve žvýkačkách, lokální reakce na náplast). Žvýkačky ale v dalším sledování užíval bez opakování obtíží. Defumoxan užíval s dobrým efektem. Léčba nicméně nebyla úspěšná, pacient vydržel abstinovat pouze jeden měsíc. Jedenkrát jsme pacienta telefonicky kontaktovali, protože se nedostavil na plánovanou kontrolu, přiznal relaps v užívání. Adherence k léčbě byla dobrá, compliance méně. Po celou dobu sledování (15 měsíců, celkem 7 vyšetření) měl výrazné abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu i přes užívání kombinované substituční léčby. Pacient abstinenční příznaky nakonec začal řešit užíváním elektronické cigarety s nikotinem, při snižování dávek ale došlo k opětovnému relapsu v užívání nikotinových sáčků. Během léčby prošel pacient několika krizovými situacemi, součástí jejich zvládnutí byly vždy nikotinové sáčky.
Šlo z pohledu lékaře udělat něco lépe? Domnívám se, že jsme měli důsledněji monitorovat jednotlivé abstinenční příznaky a jejich tíži a více se zaměřit na hledání vhodné substituční terapie nikotinem. Také jsme se mohli více zaměřit na zvládání stresových situací (relaxační techniky, doporučení a dřívější zahájení psychoterapie).
Závěr
V článku byly představeny tři kazuistiky pacientů se závislostí na různých formách nikotinu (cigarety, nikotinové sáčky). Léčba každého z nich byla individuální, úspěšná byla pouze u paní Nataši (roční abstinence ověřená biochemicky), která již jednou léčena byla a u které hrálo významnou roli přechodné užívání elektronické cigarety s nikotinem. Případy pana Milana a Václava dokládají, že nezbytnou součástí léčby je rozhodnutí pacienta s užíváním nikotinu zcela skoncovat, dobře zvolit vhodnou farmakoterapii a předcházet relapsům. Dále je nutné v průběhu léčby hodnotit její účinnost, sledovat výskyt a míru abstinenčních příznaků, opakovaně pacienty edukovat, vést s nimi podpůrné psychoterapeutické rozhovory a budovat jejich motivaci. Každý pacient je jiný. Některým se podaří skoncovat s kouřením hned napoprvé, většina ale musí čelit mnoha relapsům a léčbu nevzdávat.
Literatura
- Csémy, L., Dvořáková, Z., Fialová, A. et al. Národní výzkum užívání tabáku a alkoholu v České republice 2023 (NAUTA) [online]. Praha: Státní zdravotní ústav; 2024. (online: https://szu.cz/wp-content/uploads/2024/05/Narodni-vyzkum-uzivani-tabaku-a-alkoholu-v-Ceske-republice-2023.pdf) [cit. 21. 8. 2024]
- Králíková, E., Zvolská, K., Štěpánková, L. et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Čas Lék čes 161, 1: 33–43, 2022.
Zkratky