Další články dle let:
18.12.2024
Ústav klinické imunologie a alergologie, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové
Kazuistika uvádí případ těžkého astmatika (53 let), s charakterem astmatu eozinofilního v alergickém terénu, s četnými pulzy systémové kortikoterapie, na maximální antiastmatické léčbě. Pacient souběžně trpěl atopickým ekzémem, v dospělosti spíše mírných projevů. V Centru pro těžké astma byla od roku 2018 nemocnému aplikována biologická léčba omalizumabem, která se vzhledem k charakteru astmatu jevila jako nejvíce vhodná a pacient z ní profitoval. Změna se zhoršením kontroly nad astmatem postupně nastala počátkem roku 2023, kdy se do příznaků astmatu velmi negativně začaly promítat dysfagické obtíže a dyspepsie horního typu při nově stanovené diagnóze eozinofilní ezofagitidy.
Pacient (s rodinnou atopickou zátěží) již od dětství vykazoval veškeré rysy „atopického pochodu“. V útlém dětství a v předškolním a časně školním věku byl léčen pro atopický ekzém, trpěl častými respiračními infekcemi včetně zánětů středouší, jejichž frekvence se snížila po adenotomii v 5 letech. Od 10 let věku byl nemocný v péči dětského alergologa pro perzistující alergickou rinokonjunktivitidu, dominující senzibilizace byly na rizikové celoroční alergeny – alergeny roztočů a na živočišné alergeny (dominující kočičí alergen), nižší klinická vazba byla na pyly trav a na pyly břízovitých stromů. Byl včasně léčen alergenovou imunoterapií s obsahem směsi pylů trav, došlo ke snížení sezónních alergických projevů. Bohužel od 12 let věku se postupně přidružily ke stávajícím obtížím příznaky astmatu (noční kašel, dušnost s vazbou na fyzickou zátěž), zprvu spíše postinfekčně a posléze i bez vazby na infekci dýchacích cest. Alergický astmatik byl léčen řádně inhalačními kortikosteroidy s úlevovou léčbou, jeho volba profese však nebyla optimální. Po maturitě si zvolil zaměstnání v prodejně potřeb pro domácí zvířectvo (Zverimex). I když jeho práce byla zčásti administrativní, byl ve zvýšeném kontaktu s krmivy pro zvířata a s živočišnými alergeny. Přibližně od 30 let věku pacient podstoupil kontinuální tříletou subkutánní alergenovou imunoterapii s alergeny kočky (Alutard SQ). Imunoterapie navodila toleranci vůči živočišnému alergenu se zlepšením tíže astmatického dušnosti, nicméně vliv byl s převahou specifický.
Kromě popsaných alergických chorob pacient netrpěl jiným závažným onemocněním a byl celoživotní nekuřák. V domácím prostředí kontakt se zvířectvem neměl. Jeho hobby byl rekreační sport (cyklistika). I přes dobrou adherenci k léčbě však postupně od 40 let věku pacient pro progresi astmatu fyzickou aktivitu omezoval.
První hospitalizace na plicním oddělení pro postinfekční exacerbaci bronchiálního astmatu byla ve 44 letech věku. Při vyšetření na plicním oddělení byla zjištěna až středně těžká obstrukční ventilační porucha, byla navýšena terapie inhalačními kortikosteroidy v kombinaci s dlouhodobými inhalačními β2 agonisty, k léčbě byly přidány teofyliny a posléze antagonisté leukotrienů. Přes komplexní terapii docházelo k nárůstu exacerbací s nutností užít pulzy systémové kortikoterapie. Ve 46 letech byl pacient doporučen do Centra pro těžké astma (2017).
V objektivním nálezu byl astmatik přiměřené výživy (BMI 24,3 kg/m2), normotenzní, byl klinicky bez závažné patologie. Spirometrie vykazovala při léčbě středně těžkou obstrukční ventilační poruchu. Bronchodilatační test salbutamolem byl negativní (FEV1 vzrostla o 7,4 %). Vydechovaný oxid dusnatý (FeNO) byl zvýšený i přes protizánětlivou léčbu IKS (78 ppb). Hodnoty testu kontroly astmatu (TKA) byly pouze 14–16 bodů.
Dle laboratorního nálezu jsme nezjistili deficit v oblasti humorální imunity, neprokázali jsme autoimunitní terén, nebyly zvýšené ANCA protilátky, nebyla porucha v systému komplementu, byla zachována tvorba antiinfekčních protilátek, alfa-1-antrypsin byl v normě. Zjistili jsme zvýšenou hodnotu celkového IgE (254 IU/ml) a hodnoty specifického IgE korelovaly s prick testy (dominující specifické IgE vůči alergenům roztočů). Při vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem byla zvýšená hodnota eozinofilů (AEC 620 bb). Při HRCT plic byly uvedeny pozánětlivé změny bazálně, bodypletysmografie vykazovala obstrukční ventilační poruchu (FEV1 68 %), difuze byla normální. V té době byly pacientovi cestou praktického lékaře k léčbě přidány inhibitory protonové pumpy pro občasné funkční dyspepsie. Z jejich užití profitoval. Vyšetření otorinolaryngologem bylo bez patologie.
Farmakoterapie na nejvyšším, 5. stupni léčby neudržela astma pod kontrolou. Jednalo se o těžké eozinofilní alergické bronchiální astma refrakterní k farmakoterapii. Nemocný byl indikován k biologické léčbě, v té době (2018) byl zvolen omalizumab (Xolair inj.) v dávce 450 mg 1× za 4 týdny – dávka byla určena dle tělesné hmotnosti 80 kg a hodnoty celkového IgE 254 IU/ml. Po dobu pěti let pacient z léčby profitoval. Mohl zachovat svou profesi, byl bez pulzu systémových kortikosteroidů, začal opět žít aktivním životem a postupně se zlepšila kontrola nad chorobou (TKA v rozmezí 19–22 bodů).
Ke změně zdravotního stavu docházelo postupně od počátku roku 2023 – v 52 letech astmatika. Pacient uváděl zvýrazněné zažívací obtíže, měl pocit regurgitace potravy, pyrózu a pocit uváznutí potravy. Byl nucen při jídle více zapíjet potravu. Tyto obtíže se promítaly souběžně do zhoršení kontroly nad astmatem (TKA 15–19 bodů). Nemocný byl doporučen ke gastroenterologickému vyšetření. Bylo provedeno endoskopické vyšetření žaludku a jícnu s histologickým vyšetřením jícnu. Dle histologického nálezu z oblasti distálního jícnu bylo dokumentováno edematózní slizniční stroma, zvýšení intraepiteliálních lymfocytů a zejména zvýšení intraepiteliálních eozinofilů (20–25/HPF). Nález v oblasti středního jícnu byl obdobný se slizničním edémem, s eozinofilií a s elongací papil. Byla stanovena diagnóza eozinofilní ezofagitidy a doporučena zvýšená terapie inhibitory protonové pumpy (pantoprazol 40 mg 2× denně), při neúspěchu plánoval gastroenterolog léčbu budesonidem v dispergovatelných tabletách.
V této fázi léčby jsme začali zvažovat změnu biologické terapie. Pacient byl po dobu pěti let na léčbě omalizumabem a začal být pouze částečným respondérem na léčbu anti-IgE protilátkou. Dysfagie nemocného velmi obtěžovaly, se zažívacími obtížemi více vnímal příznaky obstrukce dýchacích cest s poklesem TKA. Molekulou volby v terénu alergického eozinofilního astmatu se nám jevil dupilumab. Uvedené klinické rozhodnutí podporoval i fakt, že od 23. ledna 2023 vstoupila v platnost nová indikace dupilumabu – eozinofilní ezofagitida. Doufali jsme, že nemocnému terapeuticky pomůžeme ve dvou souběžně probíhajících eozinofilních diagnózách.
V květnu 2023 byla nemocnému nově nasazena léčba dupilumabem inj. v dávce 300 mg 2× měsíčně. Pacient byl nadále léčen inhalační trojkombinací IKS/LABA/LAMA a inhibitory protonové pumpy. Změnu biologické léčby již po osmi týdnech začal nemocný vnímat příznivě. Postupně uváděl ústup pyrózy, dysfagie nevnímal, snížil se obtěžující dráždivý kašel a spotřeba záchranné medikace.
Po čtyřech měsících od počátku terapie dupilumabem byla provedena gastroenterologem kontrolní ezofagoskopie s histologií. V oblasti distálního jícnu bylo patrno regenerativní úsilí bez intraepiteliálních eozinofilů, v oblasti středního jícnu byly uvedeny max. 3 eozinofily/HPF, stroma bylo mírně zánětlivě infiltrované. V této fázi nebyla již splněna základní kritéria pro obraz eozinofilní ezofagitidy. Pacient je nyní na léčbě dupilumabem po dobu 18 měsíců a je respondérem na léčbu, spirometricky jsme zaznamenali stabilitu ventilačních funkcí s nesignifikantním zlepšením FEV1, postupně došlo k poklesu FeNO, současné hodnoty jsou v rozmezí 20–40 ppb, TKA je v rozmezí 19–22 bodů.
Dupilumab je indikován k dlouhodobé léčbě eozinofilní ezofagitidy, recentně již od jednoho roku života u nemocných, jejichž onemocnění není dostatečně kontrolováno konvenční léčbou, netolerují ji nebo kteří nejsou pro konvenční léčbu vhodnými kandidáty. Dupilumab není dosud v této indikaci hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ale je možná žádost o úhradu dle paragrafu 16.
Doporučená dávka dupilumabu u pacientů ve věku od 12 let je 300 mg každý týden. Náš pacient je prioritně léčen pro diagnózu těžkého astmatu, u kterého je dávkování dupilumabu nižší – 300 mg každé dva týdny (či 200 mg, pokud nejsou komorbidity). V klinické studii, která předcházela registraci dupilumabu v nové indikaci, bylo zkoušeno dávkování dupilumabu 300 mg 1× týdně a 300 mg každé dva týdny. Oba režimy zlepšily histologické výsledky u dospělých a dospívajících s eozinofilní ezofagitidou, avšak pouze režim dávkování 1× týdně ukázal zlepšení symptomů dysfagie. Náš astmatik je nyní bez dysfagií při léčbě dupilumabem 300 mg/2 týdny a příznaky při návštěvách aktivně monitorujeme.
Komorbidity v rámci T2 zánětu, které jsou klinicky ovlivnitelné indikovanou biologickou léčbou, jsou určitě důvodem ke zvážení změny systémově působícího biologika.
MUDr. Irena Krčmová, CSc.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
