Další články dle let:
27.01.2025
Mezinárodní guidelines diagnostiky a léčby stabilní CHOPN preferují v paušální terapii dloudobě působící beta2-mimetika (LABA) a anticholinergika (LAMA). Krátkodobě působící inhalační medikace (SAMA a SABA) je vyhrazena pro úlevovou léčbu. Kombinace obou typů bronchodilatancií (LABA + LAMA) přináší výraznější benefit než prosté zvyšování dávek jednoho typu léku. Fixní kombinace jsou indikovány u každého pacienta s CHOPN se zjevnými symptomy. Důvodem pro zařazení inhalačních kortikosteroidů do terapie CHOPN (v rámci fenotypicky cílené léčby) je snaha omezit četnost a závažnost exacerbací. Přidání IKS do terapie zlepšuje plicní funkce, symptomy, zdravotní status a redukuje exacerbace ve srovnání s duální léčbou LABA + IKS nebo LABA + LAMA i vůči monoterapii některou ze složek. Podle recentních studií snižuje triple terapie oproti fixní kombinaci LABA/LAMA také mortalitu u pacientů s četnými nebo závažnými exacerbacemi.4
Triple terapie byla studována v řadě randomizovaných klinických studií. S kombinací beklometason dipropionátu, formoterolu a glykopyrronia byly realizovány rozsáhlé klinické studie s názvem TRILOGY (NCT01917331)5, TRINITY (NCT01911364)6 a TRIBUTE (NCT02579850)7.
Údaje z randomizovaných klinických studií, které jsou typické přísným a pečlivým výběrem participantů, je vhodné následně doplnit daty z reálné klinické praxe, kde se testuje užití léku v rutinních podmínkách. V případě výše zmíněné fixní trojkombinace se jednalo např. o studie TRICOP (Rakousko)2, TRIBUNE (Řecko)8 nebo TriOptimize (Německo)9. Nověji byly publikovány výsledky multicentrické observační neintervenční studie z reálné klinické praxe v Řecku – studie TRIWIN, která sledovala efekt terapie fixní kombinací beklometason dipropionát/formoterol/glykopyrronium v jediném inhalátoru.
Design studie byl poměrně jednoduchý. Do studie byli zařazeni pacienti ve věku 40–75 let s diagnózou středně těžké až těžké CHOPN (FEV1 30–80 % n.h.), kteří navzdory terapii trojkombinací LABA + LAMA + IKS (ve dvou oddělených inhalátorech) měli nedostatečnou kontrolu onemocnění a přítomny symptomy (skóre symptomů CAT ≥ 10). Nedostatečná kontrola onemocnění byla důvodem pro nasazení fixní trojkombinace beklometason dipropionát/formoterol/glykopyrronium v jediném inhalátoru. Pacientům byl předepsán přípravek Trimbow 87/5/9 μg v dávce dvě inhalace dvakrát denně. Studie trvala 24 týdnů a byla realizována na více než 50 klinických pracovištích v Řecku v letech 2020 až 2022. Design studie zahrnoval vstupní prohlídku při nasazení medikace a dvě následné kontroly – po 12 a 24 týdnech terapie. Přípravek Trimbow byl indikován v souladu s SPC a obvyklým způsobem dle místní klinické praxe.1
Ve studii bylo zařazeno 475 pacientů, z nich pouze pět studii ukončilo předčasně. Většina pacientů byli muži (63,8 %), průměrný věk činil 64,9 ± 8 let. 51,6 % pacientů byli aktivní kuřáci, 48,4 % exkuřáci. Průměrná doba trvání CHOPN byla 6,8 ± 5,7 roku. Většina pacientů (69,9 %) měla v posledním roce alespoň jednu exacerbaci CHOPN.
66,7 % pacientů bylo před studií léčeno kombinací IKS/LABA + LAMA, 29,7 % pak kombinací LABA/LAMA + IKS, ostatní typy léčby byly minoritní. 31,0 % pacientů mělo nějakou komorbiditu, nejčastěji se jednalo o arteriální hypertenzi. Mezi vylučovací kritéria patřila diagnóza astmatu nebo další nestabilní respirační stavy, které by mohly ovlivnit výsledky studie.1
Hlavním záměrem bylo vyhodnotit změnu CAT (COPD Assessment Test) skóre za 24 týdnů po nasazení fixní trojkombinace.1
CAT je krátký validovaný dotazník s osmi otázkami, který byl vyvinut pro hodnocení zdravotního statusu pacientů s CHOPN v běžné klinické praxi. Každá z osmi otázek se vztahuje k jednomu ze specifických symptomů CHOPN a má šestibodovou škálu od 0 (minimum) po 6 (nejzávažnější projev). CAT skóre může dosáhnout maxima 40 bodů. Za minimální klinicky významnou změnu se považuje změna o 2 body.9,10
Sekundárním endpointem byla změna plicních funkcí, hodnocená pomocí změny FEV1 a FVC. Dále pak adherence k léčbě, měřená pomocí dotazníku TAI.1
TAI dotazník je validovaný dotazník k určení úrovně adherence k inhalační léčbě v denní klinické praxi. Dotazník užitý ve studii měl 10 otázek se škálou hodnocení od 1 do 5 (1 nejhorší adherence, 5 nejlepší adherence). Za dobrou adherenci je označován výsledek 50 bodů, za střední adherenci výsledek v rozmezí 46–49 bodů a hodnota pod 45 bodů značí špatnou adherenci.12
Užití úlevové (záchranné) medikace bylo hodnoceno počtem dnů v každém měsíci, kdy musela být tato medikace užita.1
Užití fixní trojkombinace v jediném inhalátoru bylo spojeno se signifikantním a klinicky významným zlepšením CAT skóre pacientů. Průměrné skóre bylo sníženo z hodnoty 21,4 bodu na 16,6 bodu po 12 týdnech, resp. na 15,1 bodu po 24 týdnech (p < 0,001). Průměrný pokles tak činil 6,3 ± 0,8 bodu (95% CI 5,5–7,1) za 24 týdnů. 79,8 ± 3,6 % pacientů snížilo CAT skóre o více než dva body, tj. o klinicky významnou hodnotu. Nejvíce se zlepšili mladší pacienti a kuřáci.1
Spirometrická data pro vyhodnocení rozdílu mezi vstupní a závěrečnou návštěvou pacientů na konci studie byla k dispozici u 99 pacientů. Toto množství bylo ovlivněno aplikací opatření proti covid-19, která byla uplatněna v letech konání studie. Bylo prokázáno statisticky signifikantní zlepšení funkce plic, FEV1 vzrostla z 55,4 % n.h. na 63,5 % n.h. na konci studie (nárůst o 8,1 %; p < 0,001). Při vyjádření v absolutních hodnotách se jednalo o nárůst FEV1 z 1,7 ± 0,5 l na 2,0 ± 0,9 l. Podobně také hodnota FVC narostla ze vstupních 71,1 % n.h. na 76,7 % n.h. na konci studie (rozdíl 5,6 %; p < 0,001).1
Hodnota skóre v dotazníku TAI, reprezentující adherenci k inhalační terapii, vzrostla v průběhu studie z hodnoty 42,5 bodu na 46,3 bodu. V průběhu studie také klesla potřeba užití úlevové medikace.1
Studie TRIWIN potvrdila i v reálné klinické praxi výsledky randomizovaných klinických studií s fixní trojkombinací beklometason dipropionát/formoterol/glykopyrronium v jediném inhalátoru v terapii středně těžké a těžké chronické obstrukční plicní nemoci. Nahrazení dosavadní volné kombinace LABA + LAMA + IKS (ve dvou inhalátorech) fixní trojkombinací v jediném inhalátoru vedlo ke snížení zátěže pacientů touto nemocí, signifikantnímu zlepšení plicních funkcí i zvýšení adherence k inhalační terapii.