Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Články


30.01.2025

Referování pacientů do center biologické léčby chronické rinosinusitidy s nosními polypy – využití telemedicíny

Zdeněk Knížek1,2

1Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje

2Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova


 


Souhrn


Pacienty s těžkým a nekontrolovatelným stupněm chronické rinosinusitidy s nosními polypy (CRSwNP) je v současnosti možné soustředit do center biologické léčby. K usnadnění referování pacientů lékařem primární a sekundární péče do center byla vytvořena platforma jako nástroj telemedicíny. V níže popsané kazuistice je mapována cesta pacientky od prvních symptomů onemocnění až po nasazení biologické léčby v centru. Popsáno je zejména uplatnění nově vytvořené telemedicínské platformy v managementu této pacientky.

 

Klíčová slova


chronická rinosinusitida s nosními polypy

biologická léčba

telemedicína


Summary


Patient referral to biological treatment centres for chronic rhinosinusitis with nasal polyps – use of telemedicine

Patients with severe and uncontrolled chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP) can now be concentrated in biological treatment centres. To facilitate the referral of patients by primary and secondary care physicians to the centres, a platform has been developed as a telemedicine tool. The case report below describes the patient’s journey from the first symptoms of the disease to the initiation of biological treatment at the centre. In particular, the application of the newly created telemedicine platform in the management of this patient is described.

Keywords


chronic rhinosinusitis with nasal polyps

biological treatment

telemedicine


Úvod


 


Chronická rinosinusitida s nosními polypy (CRSwNP) je chronické onemocnění nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, charakterizované přítomností dvou nebo více symptomů, z nichž jeden by měl být buď nosní obstrukce, nebo výtok z nosu, k tomu může být přítomný tlak v obličeji či ztráta čichu a současně jsou patrny endoskopické známky oboustranné nosní polypózy.1 Predominantně se u těchto pacientů v patofyziologii onemocnění uplatňuje zánět 2. typu, který je spojený s těžším průběhem nemoci, přítomností komorbidního astmatu a recidivou obtíží po chirurgickém zákroku.2

Od roku 2019 je možné u těžkých a nekontrolovatelných případů onemocnění indikovat biologická léčiva, která cílí na cytokiny uplatňující se v imunopatologické odpovědi při zánětu 2. typu. Vzhledem k velkým ekonomickým nákladům, spojeným s léčbou, je třeba pečlivého výběru pacientů.3

Od 1. listopadu 2023 je v České republice možné pacienty s tímto onemocněním soustředit do center biologické léčby CRSwNP, která byla schválena zdravotními pojišťovnami. Zřídka se nicméně lékaři center setkávají se situacemi, kdy je pacient odeslán na centrum nesprávně, ať už z důvodu nesplnění indikace k podání léčby, či dokonce z důvodu špatně provedené diagnostiky. Proto agentura Medevio vytvořila nástroj telemedicíny, který umožňuje referenci pacientů, a to nejen za účelem zamezení nesprávného odesílání pacientů, ale i k zvýšení šance dostat pacienty s těžkým a nekontrolovatelným stupněm onemocnění rychleji do péče centra.

unknown.jpeg

V následující kazuistice prezentujeme případ pacientky, jež se dostala přes aplikaci referování pacienta s CRSwNP do centra biologické léčby.

 

Kazuistika


Prezentujeme případ 63leté pacientky referované přes aplikaci Medevio do centra biologické léčby chronické rinosinusitidy.

Pacientka, do té doby léčená pro bronchiální astma kombinovaným inhalačním preparátem (inhalační kortikosteroid a bronchodilatans) a selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu pro smíšenou úzkostně depresivní poruchu, začala pozorovat nosní obstrukci a ztrátu čichu ve svých 61 letech. Ve spádové ambulanci jí byla diagnostikována na základě symptomů a endoskopického obrazu CRSwNP a byla zahájena standardní terapie intranazálními kortikoidy a výplachy nosu solnými roztoky. Tato léčba nevedla ke kontrole onemocnění. Pro nález pansinusitidy v CT obraze a objemnou nosní polypózu byla pacientka referována do spádové nemocnice sekundární péče, kde byl indikován chirurgický výkon. V 62 letech tedy pacientka podstoupila endoskopickou pansinus operaci (odstranění polypů oboustranně, oboustranná supraturbinální antrostomie, etmoidektomie, frontální sinotomie Draf I a sfenoidotomie). Po operaci pacientka pozoruje úlevu od nosní obstrukce i návrat čichu, nicméně již za šest měsíců po operaci došlo k recidivě nosní polypózy se symptomy. U pacientky byla indikována systémová kortikoterapie na 10 dnů, nicméně nevedla k úlevě od symptomů ani zmírnění endoskopického obrazu. Pacientka vykazovala těžký a nekontrolovatelný stupeň onemocnění a ošetřujícím lékařem bylo rozhodnuto o referování pacientky do centra biologické léčby.

Ošetřující lékař výše uvedeného pracoviště byl zapojen do projektu agentury Medevio, která vytvořila platformu k referování pacientů do center biologické léčby. Po přihlášení do uvedené platformy si mohl ošetřující lékař vybrat spádové centrum a následně referovat informace o pacientce.

V platformě je možné uvést selektivní informace o pacientovi a kontakt na něj, pomocí kterého může příslušný zaměstnanec centra s pacientem domluvit datum a čas vyšetření. Následně je referujícímu lékaři předložena tabulka indikačních kritérií zahájení biologické léčby, stanovených EPOS/EUFOREA4, kde referující lékař jednoduše vybere ta kritéria, která pacient splňuje (tab. 1). Pokud tedy pacient indikační kritéria k zahájení biologické léčby nesplňuje, není možné u pacienta pokračovat v referování. Referující lékař dále může připojit další informace o zdravotním stavu či dokonce obrazovou dokumentaci (nosní endoskopie, CT vyšetření).


Tab. 1: Indikační kritéria k zahájení biologické léčby chronické rinosinusitidy s polypy dle EPOS/EUFOREA update on indication and evaluation of Biologics in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps 20234


Přítomnost nosní polypózy oboustranně u pacientů po FESS (funkční endoskopické sinonazální chirurgii)

a současně alespoň tři kritéria splněna:

průkaz zánětu 2. typu

tkáňová eozinofilie 10+/pole (400× zvětšení) NEBO
150+ eozinofilů/μl v diferenciálním krevním obrazu NEBO
100+ kIU/litr celkové IgE v séru
potřeba či kontraindikace systémové kortikoterapie alespoň dvakrát krátkodobě podávaná kortikoterapie za rok NEBO
dlouhodobé užívání kortikoidů (více než 3 měsíce)
významně ovlivněná kvalita života

SNOT-22 skóre 40+ bodů

významná ztráta čichu

anosmie (záleží na provedeném testu)

komorbidní astma

 astma na alespoň pravidelné inhalační léčbě

U pacientky bylo uvedeno, že má recidivu nosních polypů po endoskopické sinonazální operaci, má významně ovlivněnou kvalitu života (zjištěno dotazníkem SNOT-22), anosmii (ověřenou čichovým testem parfémovaných fixů) a komorbidní astma na pravidelné inhalační léčbě. Platforma dále umožnila „centrovému“ lékaři podat doplňující otázky pomocí chatovacího okna – bylo požadováno doložení odběru krve, který by prokázal přítomnost zánětu 2. typu. Ošetřující lékař následně mohl doplnit, že zánět 2. typu byl prokázán absolutní eozinofilií 740/μl (obr. 1). Pacientka splňovala čtyři z pěti indikačních kritérií k zahájení biologické léčby CRSwNP. Na základě této informace bylo zaměstnancem centra domluveno s pacientkou na poskytnutém telefonním čísle datum a čas vyšetření v centru.


Obr. 1: Aplikace Medevio při referování pacienta

V levém sloupečku jsou údaje o pacientovi, v prostředním sloupci potom informace o zdravotním stavu a tabulka indikačních kritérií biologické léčby, kterou je nutné vyplnit pro pokračování v referenci. Pravý sloupeček slouží ke komunikaci mezi referujícím lékařem a lékařem centra.


2025p_01_obr1_new.jpg

U pacientky byla při vyšetření v centru potvrzena diagnóza CRSwNP na základě anamnézy a endoskopického obrazu. Stupeň onemocnění byl vyhodnocen jako těžký a nekontrolovatelný dle kritérií stanovených v dokumentu EUFOREA.5 I přes v minulosti provedenou chirurgickou léčbu a podanou systémovou kortikoterapii v posledních dvou letech byla patrná recidiva nosní polypózy s oboustranně patrnými nosní polypy, dosahující po dolní hranu dolních skořep (nasal polyp score je tedy 6 z možných 8). Tíži symptomů chronické rinosinusitidy (total nasal symptom score) pacientka udávala na desetistupňové škále 8,0. U pacientky bylo patrno významné ovlivnění kvality života ověřené dotazníkem SNOT-22 (81 bodů, skóre větší nebo rovno 40 poukazuje na významné ovlivnění kvality života), anosmie potvrzená testem parfémovaných fixů a nedostatečná kontrola astmatu i přes podávanou léčbu (test kontroly astmatu je u pacientky 15 bodů). Informace poskytnuté ošetřujícím lékařem přes platformu se tedy shodovaly ve všech bodech. U pacientky byla indikována biologická léčba a dle úhradových kritérií zahájena léčba dupilumabem v dávce 300 mg, aplikované subkutánně 1× za 2 týdny. Pacientka byla edukována o aplikaci a vyslovila přání vyzvednout si injekce a aplikovat si je v domácím prostředí. Byla poučena o nutnosti konzultace lékaře centra v případě potíží s aplikací či objevení se nežádoucích účinků.

 

Diskuse

CRSwNP představuje i v dnešní době se svojí prevalencí v Evropě 2,1–4,3 % klinickou, humánní a ekonomickou zátěž.6Počet pacientů s těžkým a nekontrolovatelným stupněm je potom odhadován na 200 na 1 milion obyvatel.7 U těchto pacientů je možné při splnění indikačních kritérií zahájit biologickou léčbu. V případě těžké a nekontrolovatelné CRSwNP můžeme v současné době v České republice indikovat biologika, u kterých byla v randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích prokázána signifikantní redukce nosní polypózy a zlepšení kvality života – jedná se o preparáty dupilumab (anti-IL-4R alfa), omalizumab (anti-IgE) a mepolizumab (anti-IL5).8–10 Od 1. listopadu 2023 byla po dohodě se zdravotními pojišťovnami stanovena úhradová kritéria pro podávání dupilumabu jako přídatné terapie k intranazálnímu kortikoidu pro léčbu dospělých pacientů s těžkou CRSwNP, u nichž terapie systémovými kortikoidy a/nebo chirurgický zákrok nezajišťují dostatečnou kontrolu onemocnění. Pacienti s tímto stupněm onemocnění jsou od té doby soustředěni do center.

            Při přijímání pacientů do center jsme se nicméně ojediněle setkávali s případy pacientů nesplňujících indikaci k zahájení biologické léčby, případně došlo k odeslání nesprávně diagnostikovaného pacienta, kdy byla např. tumorózní léze zaměněna za rinosinusitidu, podobně jako již bylo popsáno ve světě.11–13

            Telemedicína je koncept, kdy jsou využity digitální technologie k usnadnění elektronického získávání, zpracování, ukládání a výměny dat napříč lékařskými obory.14 Telemedicína se stala cenným nástrojem v období pandemie covid-19, kdy byly návštěvy pacientů s chronickými onemocněními v ordinacích lékaře omezeny.15–17 V oblasti otorinolaryngologie došlo rovněž k rozvoji nástrojů telemedicíny, a to zejména právě během pandemie covid-19. V přehledu rozsahu publikovaném Yangovou v roce 2022 bylo shrnuto využití telemedicíny a telementoringu napříč jednotlivými podoblastmi otorinolaryngologie (tab. 2). V rinologii byly vyvinuty nástroje jak k telementoringu, tak k virtuálnímu setkávání – v oblasti virtuálního setkávání nicméně pouze interakce lékař–pacient a nástroje pro zapojení pacientů.15 Dle našich poznatků dosud nebyl vytvořen nástroj telemedicíny k virtuálnímu setkávání a interakci lékař–lékař v oblasti rinologie. Platforma vytvořená agenturou Medevio k referování pacientů do center biologické léčby, popsaná v naší kazuistice, by tak mohla být prvním nástrojem telemedicíny v daném oboru svého druhu.


Tab. 2: Aplikace telemedicíny


Virtuální setkávání Interakce pacient–lékař
Interakce lékař–lékař
Nástroje pro zapojení pacientů
Telescreening
Telerehabilitace
Telementoring

Úspěšnost nástroje telemedicíny se hodnotí dle proveditelnosti, míry shody a ušetření nákladů.15 Z našich poznatků je patrno, že referování pacientů do centra lékařem z nemocnice sekundární péče je dobře proveditelné a intuitivní pro obě strany po krátkém proškolení, jak s platformou zacházet. Došlo k ušetření návštěvy pacienta v centru, kdy se při prvním kontaktu teprve rozhoduje, zda pacient opravdu splňuje indikaci k zahájení léčby biologikem, a domlouvá se datum zahájení léčby. Léčivo pro pacientku v naší kazuistice už bylo připraveno k vyzvednutí a bylo možno rovnou zahájit léčbu. Díky tomu, že indikující lékař nejprve musel v platformě vyplnit tabulku indikačních kritérií, se údaje uvedené v platformě a údaje získané v centru shodovaly ve 100 %. Případné ušetření nákladů nebylo v našem případě vypočítáno.

Výhody a rizika využití telemedicíny u pacientů s alergií či astmatem jsou diskutovány v souhrnném dokumentu Evropské akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) z roku 2024.18 Za hlavní výhody telemedicíny dokument považuje zejména ušetření času jak pro poskytovatele zdravotní péče, tak pro pacienta a snížení ceny návštěv. Z diskutovaných výhod uvedených v dokumentu jsme v případě využití platformy Medevio pozorovali zvýšení šance na stanovení správné diagnózy nebo na zvolení správného léčebného postupu a pomoc pacientům získat přístup ke specialistům. Hlavní rizika využití telemedicíny potom dokument vidí v problematické záruce bezpečnosti citlivých údajů o pacientech a v nemožnosti využití specifických testů, kdy je osobní schůzka nenahraditelná (např. skin prick testy). Z diskutovaných rizik a nevýhod telemedicíny uvedených v dokumentu jsme v případě využití platformy Medevio pozorovali dvě úskalí, a to nutnost proškolení zaměstnanců v systému telemedicíny a nutnost mít přístup k internetu.

 

Závěr


S rozvojem centrové léčby CRSwNP v České republice se hledají nástroje, jak usnadnit přístup pacientů s těžkým a nekontrolovatelným stupněm onemocnění k biologické terapii. Výše popsaná aplikace telemedicíny, která slouží k referování pacientů do center, se dle našeho kazuistického sdělení jeví jako proveditelný nástroj s vysokou mírou shody referovaných dat. K případnému upevnění místa tohoto nástroje v managementu těchto pacientů je potřeba zapojit více případů a vypočítat případné ušetření nákladů.

 

Literatura


  1. Fokkens, W. J., Lund, V. J., Hopkins, C. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology 58, Suppl. S29: 1–464, 2020.
  2. Bachert, C., Zhang, N., Cavaliere, C. et al. Biologics for chronic rhinosinusitis with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol 145, 3: 725–739, 2020.
  3. Balatková, Z., Knížek, Z., Vodička, J, Plzák, J. Biologická léčba chronické rinosinusitidy. Otorinolaryngol Foniatr 70, 2: 109–114, 2021.
  4. Fokkens, W. J., Viskens, A.-S., Backer, V. et al. EPOS/EUFOREA update on indication and evaluation of biologics in chronic rhinosinusitis with nasal polyps 2023. Rhinology 61, 3:194–202, 2023.
  5. Bachert, C., Han, J. K., Wagenmann, M. et al. EUFOREA expert board meeting on uncontrolled severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP) and biologics: Definitions and management. J Allergy Clin Immunol 147, 1: 29–36, 2021.
  6. Bachert, C., Bhattacharyya, N., Desrosiers, M., Khan, A. H. Burden of disease in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. J Asthma Allergy 14: 127–134, 2021.
  7. Starry, A., Hardtstock, F., Wilke, T. et al. Epidemiology and treatment of patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps in Germany-A claims data study. Allergy 77, 9: 2725–2736, 2022.
  8. Bachert, C., Han, J. K., Desrosiers, M. et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials. Lancet 394, 10209: 1638–1650, 2019.
  9. Han, J. K., Bachert, C., Fokkens, W. et al. Mepolizumab for chronic rhinosinusitis with nasal polyps (SYNAPSE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med 9, 10: 1141–1153, 2021.
  10. Gevaert, P., Omachi, T. A., Corren, J. et al. Efficacy and safety of omalizumab in nasal polyposis: 2 randomized phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol 146, 3: 595–605, 2020.
  11. Wang, K. H., Austin, S. A., Chen, S. H. et al. Nasopharyngeal carcinoma diagnostic challenge in a nonendemic setting: our experience with 101 patients. Perm J 21: 16–180, 2017.
  12. Slinger, C. A., McGarry, G. W. Nose and sinus tumours: red flags and referral. Br J Gen Pract 68, 670: 247–248, 2018.
  13. Beachler, D. C., Engels, E. A. Chronic sinusitis and risk of head and neck cancer in the US elderly population. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 143, 1: 25–31, 2017.
  14. Gagnon, M.-P., Desmartis, M., Labrecque, M. et al. Systematic review of factors influencing the adoption of information and communication technologies by healthcare professionals. J Med Syst 36, 1: 241–277, 2012.
  15. Yang, A., Kim, D., Hwang, P.H., et al. Telemedicine and telementoring in rhinology, otology, and laryngology: a scoping review. OTO Open 6, 1: 2473974X211072791, 2022.
  16. Wang, H., Yuan, X., Wang, J. et al. Telemedicine maybe an effective solution for management of chronic disease during the COVID-19 epidemic. Prim Health Care Res Dev 22: e48, 2021.
  17. Bitar, H., Alismail, S. The role of eHealth, telehealth, and telemedicine for chronic disease patients during COVID-19 pandemic: A rapid systematic review. Digit Health 7: 20552076211009396, 2021.
  18. Smolinska, S., Popescu, F.-D., Izquierdo, E. et al. Telemedicine with special focus on allergic diseases and asthma-Status 2022: An EAACI position paper. Allergy 79, 4: 777–792, 2024.

Seznam zkratek

CRSwNP = chronická rinosinusitida s nosními polypy

EAACI = Evropská akademie alergologie a klinické imunologie