Další články dle let:
04.04.2025
Chronická rinosinusitida s nosními polypy (CRSwNP) postihuje přibližně 1–2,6 % populace. Etiopatogeneze onemocnění není dosud plně objasněna, onemocnění spadá mezi zánětlivé stavy zprostředkované Th2 lymfocyty (zánět 2. typu). Standardní terapeutické možnosti zahrnují laváže nosní dutiny solnými roztoky, intranazální kortikosteroidy či krátkodobě podávané systémové kortikosteroidy. Při nedostatečném efektu těchto postupů je indikován chirurgický zákrok (FESS).
Nověji je dostupná i biologická léčba. U nás jsou k terapii CRSwNP indikovány tři biologické léky – dupilumab, omalizumab a mepolizumab. Indikovány jsou jako přídatná terapie k intranazálním kortikosteroidům u dospělých pacientů s těžkou a nekontrolovanou CRSwNP.
Standardní úhradu má aktuálně pouze dupilumab (Dupixent), který je hrazen u pacientů splňujících indikační kritéria. Předepisuje se v Centrech biologické léčby, která se při předepisování řídí odbornými indikačními kritérii pro nasazení dupilumabu v této indikaci. Kritéria jsou dostupná na internetových stránkách České společnosti pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku. Ostatní indikovaná biologika je možné předepsat prostřednictvím žádosti o schválení úhrady prostřednictvím paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění (tento proces není vázán na centra biologické léčby). Benralizumab u nás nemá schválenou indikaci pro CRSwNP, ale v některých zemích je používán i pro tuto léčbu a k dispozici je i studie fáze III (OSTRO) v této indikaci.
Na stránkách našeho časopisu jsme v minulosti důkladně představili nejvýznamnější randomizované klinické studie s biologiky v indikaci CRSwNP (SYNAPSE, POLYP 1 a 2, SINUS-24 a SINUS-52). Biologická léčba CRSwNP se již stala součástí klinické praxe, proto je v současnosti publikována řada studií z reálné klinické praxe, které doplňují informace z randomizovaných klinických studií. Recentně byla zveřejněna rozsáhlá analýza klinických studií hodnotících biologickou léčbu CRSwNP v reálné klinické praxi. Tato analýza zahrnula celkem 64 studií s užitím dupilumabu, omalizumabu, mepolizumabu nebo benralizumabu, což reprezentovalo 3 921 sledovaných pacientů.1
Přesné indikace jednotlivých biologik u CRSwNP dle SPC
Dupixent 300 mg
Přídatná terapie k intranazálním kortikosteroidům k léčbě dospělých s těžkou CRSwNP, u nichž terapie systémovými kortikosteroidy a/nebo chirurgický zákrok nezajišťují dostatečnou kontrolu onemocnění.
Xolair 75 mg, Xolair 150 mg
Přídatná terapie s intranazálními kortikosteroidy k léčbě dospělých se závažnou CRSwNP, u kterých léčba intranazálními kortikosteroidy neposkytuje odpovídající kontrolu onemocnění.
Nucala 100 mg
Přídatná léčba k intranazálním kortikosteroidům k léčbě dospělých pacientů s těžkou CRSwNP, u nichž léčba systémovými kortikosteroidy a/nebo chirurgický zákrok nevedou k dosažení dostatečné kontroly onemocnění.
Fasenra
Nemá indikaci.
Autoři analýzy zahrnuli do svého vyhodnocení literární údaje z dlouhodobých observačních studií, prospektivních i retrospektivních studií z reálné klinické praxe. Jednalo se o studie, ve kterých byli zařazeni dospělí pacienti s diagnózou CRSwNP, kterým byl předepsán některý z biologických přípravků (dupilumab, omalizumab, mepolizumab, benralizumab). Délka sledování ve studii musela činit nejméně 16 týdnů a z výsledků musely být k dispozici skóre nosních polypů (NPS, nasal polyp score), skóre SNOT (sino-nasal outcome test score), celkové skóre nosních symptomů, skóre nosní kongesce (NCS, nasal congestion score), skóre ztráty čichu.
Jako primární výstup pro hodnocení zvolili autoři analýzy skóre nosních polypů (NPS, stupnice 0–8 bodů) a skóre SNOT-22 (stupnice 0–110 bodů). U řady studií bylo nutno standardizovat různé stupnice. Minimální klinicky významná změna skóre byla definována jako zlepšení o nejméně 1 bod pro NPS a o nejméně 12 bodů pro SNOT-22. Sekundárně byla vyhodnocena řada dalších parametrů, vč. odpovědi na léčbu (dle kritérií EPOS/EUFOREA) a výskytu nežádoucích účinků. Primární vyhodnocení bylo provedeno přednostně pro časové hodnocení po šesti a dvanácti měsících léčby.
Primární výsledky byly také srovnány s výsledky randomizovaných klinických studií fáze III klinického zkoušení (SINUS-24/52, POLYP 1/2, SYNAPSE, MERIT, OSTRO) pro každé biologikum. Statistická významnost byla definována jako hodnota p pod 0,05.
Všechny biologické léky prokázaly v reálné klinické praxi vysokou efektivitu a dobrou bezpečnost. Zvláště pozoruhodné výsledky ukázal dupilumab, byť není k dispozici přímé srovnání jednotlivých biologik. Podrobné výsledky ovlivnění skóre nosních polypů a skóre SNOT-22 ukazuje tabulka 1 a obrázek 1.
Tab. 1: Přehled primárních sledovaných výsledků1
| Léčivo | snížení NPS | snížení SNOT-22 |
||
| po 6 měsících | po 12 měsících | po 6 měsících | po 12 měsících | |
| Dupilumab | -3,5 bodu | -3,9 bodu | -36,3 bodu | -39,1 bodu |
| Omalizumab | -1,8 bodu | -3,8 bodu | -22,4 bodu | -42,8 bodu |
| Mepolizumab | -2,0 bodu | -2,2 bodu | -33,3 bodu | -24,8 bodu |
| Benralizumab | -2,0 bodu | -2,1 bodu | -19,4 bodu | -19,8 bodu |
Obr. 1: Přehled primárních sledovaných výsledků1
Dupilumab
Ve studiích s dupilumabem se průměrná hodnota NPS snížila z 5,5 bodu na počátku léčby na 1,8 bodu po šesti měsících s průměrným poklesem o 3,5 (-3,7 až -3,3) bodu. V případě hodnocení po dvanácti měsících užívání poklesla průměrná hodnota NPS z 5,6 bodu na 1,4 bodu (pokles o 3,9 bodu).
Skóre SNOT-22 kleslo při šestiměsíčním užívání z průměrné hodnoty 56,8 na 18,5 a při dvanáctiměsíčním sledování pak z hodnoty 58,1 bodu na 16,3 bodu. Dosaženo tak bylo poklesu tohoto skóre o 36,3, resp. 39,1 bodu.
Subanalýzy ukázaly mj., že pacienti s vysokým výchozím skóre SNOT-22 vykazovali větší snížení tohoto skóre. Také sekundární hodnocené ukazatele (jako SIT, NCS) byly signifikantně a klinicky relevantně zlepšeny.
Omalizumab
Ve studiích s omalizumabem poklesla hodnota průměrného skóre NPS z 3,7 bodu na 2,3 bodu po šesti měsících a bylo tak dosaženo poklesu tohoto skóre o 1,8 (-3,0 až -0,7) bodu. Pouze z jedné studie byla k dispozici data o poklesu NPS skóre po 12 měsících, v té bylo dosaženo snížení NPS v průměru o 3,8 bodu. SNOT-22 skóre pokleslo z průměrné hodnoty 55,0 bodu na 29,5 bodu po šesti měsících (pokles o 22,4 bodu), pro dvanáctiměsíční sledování byly k dispozici výsledky dvou studií, jež vykázaly pokles o 42,8 bodu.
Mepolizumab
Mepolizumab redukoval NPS skóre po šesti měsících o hodnotu 2,0 bodu (pokles z 4,4 bodu na 2,1 bodu v průměru). Po dvanácti měsících byl vykázán pokles NPS skóre o 2,2 (-3,4 až -1,1) bodu (z 4,1 na 2,2 bodu). Skóre SNOT-22 pokleslo při šestiměsíční léčbě z hodnoty 62,2 bodu na 23,6 bodu (pokles o 33,3 bodu), při dvanáctiměsíční léčbě pak pokleslo z hodnoty 52,5 bodu na 30,6 bodu (pokles o 24,8 bodu).
Benralizumab
Také benralizumab vykázal při terapii pokles skóre NPS a SNOT-22. Hodnota skóre NPS byla snížena při šestiměsíční léčbě z hodnoty 5,4 bodu na 3,1 bodu (pokles o 2,0 bodu) a při dvanáctiměsíční terapii byla snížena v průměru o 2,1 bodu. Skóre SNOT-22 pokleslo po šesti měsících z průměrné hodnoty 53,1 bodu na 36,0 bodu (pokles o 19,4 bodu) a po dvanácti měsících pak z hodnoty 53,1 bodu na 36,1 bodu (pokles o 19,8 bodu).
Při srovnání výsledků metaanalýzy studií z reálné klinické praxe s výsledky randomizovaných klinických studií byla prokázána vyšší účinnost biologik v reálné klinické praxi než v randomizovaných studiích. V případě dupilumabu bylo snížení skóre NPS v 6. i 12. měsíci téměř dvojnásobné oproti výsledkům z randomizovaných studií (SINUS-24/52), v případě ostatních biologik byly výsledky v reálné praxi také lepší, byť nikoli tak výrazně.
Analýza klinických studií z reálné praxe ukázala vysokou účinnost a dobrou bezpečnost biologické léčby těžké rinosinusitidy s nosními polypy. Výsledky z reálné klinické praxe jsou ještě lepší, než z randomizovaných klinických studií, nejspíše díky výběru vhodných pacientů. Nejlepší účinnost vykázal dupilumab (byť přímé srovnání biologik není dostupné).
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
