Další články dle let:
24.04.2025
Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA) je jednou z nejčastějších poruch dýchání vázaných na spánek. Spánková apnoe je definována jako výskyt zástav dechu ve spánku (apnoických nebo hypopnoických pauz), které trvají nejméně 10 sekund a opakují se častěji než pětkrát za hodinu.
Apnoe: zástava dýchání (nebo omezení proudu vzduchu v dechovém cyklu nejméně o 90 %) na dobu 10 sekund nebo delší.
Hypopnoe: omezení proudu vzduchu v dechových cyklech o ≥30 % při poklesu saturace ≥4 % v trvání ≥10 sekund nebo omezení proudu vzduchu v dechových cyklech o ≥50 % při poklesu saturace o ≥3 % o trvání ≥10 sekund.
AHI (apnoe/hypopnoe index): počet apnoí a hypopnoí za hodinu spánku.
Za abnormální se považuje AHI ≥5. Spánková apnoe je lehká při AHI do 15, středně těžká při AHI 15–30 a těžká při AHI nad 30.
Vyvolávající příčinou v případě obstrukční spánkové apnoe je nejčastěji anatomická překážka v dýchacích cestách, často spojená obezitou, ukládáním tuku nebo deformitami v dýchacích cestách. Významný vliv na morfologii dýchacích cest i rozložení ukládání tělesného tuku mají genetické faktory. Odhady udávají výskyt OSA v obecné populaci do 10 %, převažují muži. Až 40 % pacientů má středně těžkou a těžkou OSA.
Klinický obraz zahrnuje typicky chrápání s apnoickými pauzami ve spánku, nadměrnou denní spavost v důsledku opakovaných nočních mikrobuzení, denní únavu, nevyspání a bolesti hlavy.
OSA má významný dopad na kardiovaskulární riziko pacienta. Obstrukční apnoe a hypopnoe zvyšuje negativní intratorakální tlak, který navyšuje transmurální tlak levé komory srdeční. Také zvyšuje venózní návrat a způsobuje distenzi pravé komory. Dochází ke zhoršování plnění levé komory a snížení ejekční frakce levé komory srdeční. Intermitentní hypoxemie během OSA vede ke zvýšení tlaku v plicních cévách a také k aktivaci sympatiku s následným vzestupem krevního tlaku (vzestup afterloadu). OSA vede ke vzniku oxidativního stresu, vaskulární endoteliální dysfunkce a progresi aterosklerózy. Má rovněž významný protrombogenní a proinflamatorní potenciál.
OSA je rizikovým faktorem pro vznik hypertenze, srdečního selhání, ischemické choroby srdeční včetně infarktu myokardu, ventrikulárních i supraventrikulárních poruch srdečního rytmu, plicní hypertenze a cévních mozkových příhod.
Hlavním predispozičním faktorem je obezita. Dále riziko vzniku OSA zvyšuje kouření, požívaní alkoholu, hypnotik a myorelaxancií.
Terapie OSA zahrnuje v první řadě režimová opatření, kam patří především snížení tělesné hmotnosti u pacientů s nadváhou a obezitou, úprava životosprávy vč. spánkové hygieny, nekouření, omezení konzumace alkoholu a redukce užívání hypnotik a sedativ. Účinnou terapií s prověřeným účinkem je léčba přetlakem v dýchacích cestách (PAP) během spánku. Léčba PAP eliminuje symptomy choroby a rozvoj komorbidit, jejich tíži, zlepšuje kvalitu života i výhled dožití. Chirurgické postupy mohou pomoci s odstraněním operabilní obstrukce v dýchacích cestách, nejčastěji jde o plastiku nosního septa, resekci nosních polypů či hyperplazie nosní sliznice, ale i další postupy.4–8
Tirzepatid jako duální agonista GIP a GLP-1 receptorů vede u obézních pacientů k redukci hmotnosti, zlepšení krevního tlaku, snížení zánětu a vaskulární endoteliální dysfunkce. Indikován je ke kontrole tělesné hmotnosti u pacientů s obezitou nebo s nadváhou a současně přítomným komorbiditním stavem souvisejícím s tělesnou hmotností. Mezi tyto stavy patří i obstrukční spánková apnoe.9 Nová dvojitá studie SURMOUNT-OSA zkoumala, zda u obézních pacientů se syndromem spánkové apnoe může tirzepatid ovlivnit symptomy a důsledky OSA.1–3
Tirzepatid je dlouhodobě působící duální agonista receptorů pro GIP a GLP-1. Tirzepatid významně snižuje tělesnou hmotnost (dle studií cca 7–9,5 kg) a množství tělesného tuku. Mechanismy tohoto působení zahrnují snížení příjmu potravy (regulace chuti k jídlu zvýšením pocitu sytosti a snížením pocitu hladu). Tirzepatid také zpomaluje vyprazdňování žaludku, zvyšuje citlivost beta buněk pankreatu na glukózu a zvyšuje první i druhou fázi sekrece inzulínu v závislosti na glykemii. Tirzepatid zvyšuje inzulínovou senzitivitu. U diabetiků 2. typu zlepšuje kontrolu glykemie u diabetiků 2. typu nalačno i postprandiálně. Dle výsledků klinických studií je reálné očekávat snížení HbA1c o 21–23 mmol/mol.
Tirzepatid, pod obchodním názvem Mounjaro, je v ČR již dostupný pro dvě indikace – kontrolu hmotnosti (obezity a nadváhy s komorbiditami), tedy jako antiobezitikum, a samostatně také k terapii diabetes mellitus 2. typu.
V antiobezitické terapii nemá stanovenu úhradu ze zdravotního pojištění a pacienti si terapii sami hradí. Předepisovat jej však mohou lékaři všech odborností, kteří potřebují u pacienta léčit obezitu a nadváhu s jejími komorbiditami. Mezi takové komorbidity patří mj. syndrom spánkové apnoe.
SURMOUNT-OSA zahrnovala dvě randomizované studie fáze III klinického zkoušení v délce trvání 52 týdnů. Jednalo se o dvojitě zaslepené, multicentrické studie, realizované v 60 centrech 9 zemí. V obou studiích byli zařazeni pacienti se středně těžkou až těžkou obstrukční spánkovou apnoí (AHI nad 15) a současně obezitou (BMI ≥ 30 kg/m2), v první studii byli pacienti, kteří nebyli schopni nebo ochotni užívat k terapii OSA přetlak v dýchacích cestách (PAP, Positive Airway Pressure), a v druhé pak pacienti léčení pomocí PAP.1–3
Ve studiích SURMOUNT-OSA bylo léčeno 469 dospělých pacientů. Do studie nebyli zařazeni pacienti s diabetes mellitus. Ve studii 1 (neléčení PAP) byl průměrný věk pacientů 47,9 roku, většinou se jednalo o muže (67,1 %) a bělochy (65,8 %). Průměrný BMI činil při vstupu do studie 39,1 kg/m2 a průměrný AHI 51,5. V případě studie 2 (léčení PAP) byl průměrný věk pacientů 51,7 roku, také s převahou mužů (72,3 %). Průměrný BMI byl 38,7 kg/m2 a průměrný AHI 49,5. V obou studiích přibližně dvě třetiny pacientů měly těžkou OSA a třetina pacientů středně těžkou OSA. Po čtyřtýdenním screeningu byli pacienti randomizováni v poměru 1 : 1 k terapii maximálně tolerovanou dávkou tirzepatidu (10 mg nebo 15 mg týdně). Současně byla provedena intervence životního stylu (s cílem zvýšit tělesnou aktivitu pacientů) a nutriční intervence. Dávka tirzepatidu byla zvyšována postupně v období prvních 20 týdnů. AHI byl zjištěn pomocí laboratorní polysomnografie při vstupu do studie, ve 20. a 52. týdnu studie. Léčba PAP byla přerušena 7 dní před plánovaným polysomnografickým vyšetřením.1
Primárním sledovaným endpointem studie byla změna apnoe/hypopnoe indexu (AHI) za dobu studie, 52 týdnů.
Výsledky studie SURMOUNT-OSA
V 1. studii (neléčení PAP) bylo u pacientů léčených tirzepatidem (efficacy estimand populace) dosaženo poklesu AHI o 27,4 (případů/hodinu) (95% CI -31,6 až -23,2) a u pacientů na placebu poklesu AHI o 4,8 (95% CI -9,3 až -0,3), tedy rozdílu mezi léčenými skupinami 22,5 ve prospěch tirzepatidu (95% CI -28,7 až -16,4; p < 0,001).1
V 2. studii (léčení PAP) bylo u pacientů léčených tirzepatidem dosaženo poklesu AHI o 30,4 (95% CI -34,3 až -26,5) a u pacientů na placebu poklesu o 6,0 (95% CI -10,3 až -1,6), tedy rozdílu mezi skupinami 24,4 (95% CI -30,3 až -18,6; p < 0,001) ve prospěch tirzepatidu.
Podíl pacientů, kteří dosáhli poklesu AHI o 50 % nebo více, činil v případě léčby tirzepatidem 62,3 % (studie 1), resp. 74,3 % (studie 2), v případě placeba se jednalo o 19,2 %, resp. 22,9 %.1
Průměrný pokles tělesné hmotnosti oproti placebu činil při léčbě tirzepatidem 16,1 % (studie 1), resp. 17,3 % (studie 2) vstupní hmotnosti. Prokázáno bylo dále signifikantní snížení hsCRP, hypoxie a krevního tlaku.
Obr. 1: Změna AHI (studie 1, efficacy estimand populace)1
Obr. 2: Změna AHI (studie 2, efficacy estimand populace)1
Obr. 3: Změna tělesné hmotnosti (studie 1, efficacy estimand populace)1
Obr. 4: Změna tělesné hmotnosti (studie 2, efficacy estimand populace)1
Nejčastějším referovaným nežádoucím účinkem byly gastrointestinální potíže, častěji se vyskytovaly u pacientů léčených tirzepatidem. Závažné nežádoucí účinky se vyskytly s obdobnou četností u pacientů léčených tirzepatidem i placebem.1
Americká akademie spánkové medicíny definuje hranici klinické významnosti pro AHI změnu o 15 a více událostí za hodinu. Některé další zdroje uvádějí jako klinicky významné zlepšení AHI o 50 % a více.
Tirzepatid ve studiích SURMOUNT-OSA vedl k významnému a klinicky relevantnímu zlepšení syndromu spánkové apnoe. Ten byl provázen významným zlepšením hypoxické zátěže pacientů, které vystihuje snížení rizika kardiovaskulárních komplikací a úmrtí ve vazbě na OSA. Prokázáno bylo také snížení krevního tlaku a známek zánětu, což jsou významné rizikové kardiovaskulární faktory u pacientů s obezitou a OSA. Zlepšení AHI bylo ve studiích konzistentní bez ohledu na souběžnou terapii PAP.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
