Úskalí diagnostiky a terapie eozinofilní ezofagitidy

Další články dle let:

31.01.2026

Úskalí diagnostiky a terapie eozinofilní ezofagitidy

Nabil El-Lababidi

Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn

Eozinofilní ezofagitida (EoE) je chronické, lokální zánětlivé onemocnění jícnu, které může vést k příznakům jícnové dysfunkce. Toto onemocnění je histologicky charakterizované přítomností eozinofilních infiltrátů při absenci jiných příčin eozinofilie. Klinické manifestace EoE jsou různorodé a s nižším věkem dítěte jsou méně specifické a snadno se přehlížejí nebo nesprávně interpretují. Diagnóza EoE je endoskopická s verifikací signifikantní eozinofilie v bioptických vzorcích z jícnu. Terapie u dětských pacientů je, dle doporučení Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN), dietní, za použití inhibitorů protonové pumpy nebo topickými kortikoidy. V refrakterních případech lze zvážit použití biologické léčby anti-interleukinem 4/13 dupilumabem. Prognóza onemocnění je neznámá.

Klíčová slova

eozinofilní ezofagitida

ezofagogastroduodenoskopie

slizniční eozinofilie

eliminační dieta

inhibitory protonové pumpy

topické kortikoidy

anti-interleukin 4/13

dupilumab

Summary

The pitfalls of diagnosing and treating eosinophlic oesophagitis

Eosinophilic oesophagitis (EoE) is a chronic, local inflammatory oesophageal disease, which may cause symptoms of oesophageal dysfunction. This disease is characterized by predominantly eosinophilic infiltrates in the absence of alternative causes of eosinophilic inflammation. Clinical manifestations of EoE are varied and with the lower age of the child are less specific a can be easily missed or incorrectly interpreted. The diagnosis is established endoscopically with verification of significant eosinophilia in oesophageal tissue samples. Based on ESPGHAN guidelines, treatment in children is dietary, with proton pump inhibitors or topical steroids. Anti-interleukin 4/13, dupilumab, may be considered as an option in refractory EoE cases. Prognosis of this disease is unknown.

Keywords

eosinophilic oesophagitis

oesophagogastroduodenoscopy

mucosal eosinophilia

elimination diet

proton pump inhibitors

topical steroids

anti-interleukin 4/13

dupilumab

Úvod

Eozinofilní ezofagitida (EoE) je chronické zánětlivé onemocnění jícnu, mediované imunitně a/nebo antigenně.^1,2 V důsledku těžkého, predominantně eozinofilního zánětu dochází k dysfunkci jícnu.^1,2 Incidence EoE je globálně vzestupná a dosud nedosáhla svého vrcholu.³ Klinické manifestace EoE se odvíjejí od schopnosti pacienta popsat své obtíže.^1,4 U malých dětí jsou příznaky obvykle nespecifické a zahrnují obtížné krmení, neprospívání, regurgitace a/nebo zvracení.⁵Adolescenti a dospělí pacienti udávají klasické příznaky, a to dysfagické obtíže, pyrózu, retrosternální bolesti a/nebo pocit váznutí sousta.^1,4 Obtíže nemusí být trvale přítomny a mohou se vyskytovat epizodicky nebo jen příležitostně.⁴ V některých případech může být první manifestací uváznutí sousta s nutností jeho dezimpakce.⁴ Diagnostika je endoskopická s nálezem významné slizniční eozinofilie s počtem eozinofilů (Eo) ≥15/zorné pole (HPF – High power field).^2,6 Terapeutické možnosti jsou dietní, za použití inhibitorů protonové pumpy (PPI – Proton pump inhibitors) nebo topických kortikoidů.¹ K dispozici je první schválená biologická léčba anti-interleukinem (IL)-4/13 dupilumabem, která zatím nemá jednoznačné postavení v terapeutickém algoritmu a měla by být vyhrazena pro refrakterní případy.^7,8

Následující kazuistika poukazuje na úskalí stanovení diagnózy EoE u malého dítěte a terapeutické možnosti při refrakterní formě onemocnění.

Kazuistika

Téměř 2,5letý chlapec byl odeslán do dětské gastroenterologické ambulance na doporučení praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD) a alergologa pro dlouhodobé problémy s odmítáním a příjmem stravy.

Perinatální anamnéza chlapce byla bezvýznamná. Jeho rodinná anamnéza je zatížena autoimunitními a alergologicko-dermatologickými onemocněními. Jeho matka je diagnostikována a léčena substitučně pro autoimunitní tyroiditidu a jeho otec byl diagnostikován ve věku šesti měsíců s atopickým ekzémem, který přetrvává i v dospělosti.

V jednom roce věku došlo u chlapce k rozvoji atopického ekzému, který se záhy komplikoval herpetickou infekcí virem Herpes simplex 1 s nutností antivirotické terapie aciklovirem.

Zhruba ve stejné době začaly obtíže s příjmem stravy, kdy se chlapec dožadoval pití s jídlem, zapíjel stravu a došlo k rozvoji opakovaného zvracení zejména při jídle. Na doporučení PLDD proběhla orofaciální stimulace, která nepřinesla zlepšení, a bylo doporučeno doplnění alergologického vyšetření se stanovením alergií na bílkoviny kravského mléka, vejce, jahody, ořechy a čokoládu.

Současně došlo k rozvoji opakovaných obstrukčních bronchitid a po doplnění pneumologického vyšetření byl stanoven diagnostický závěr exacerbace asthma bronchiale.

Vzhledem k přetrvávání odmítání stravy byla ve věku téměř 2,5 let doplněna ezofagogastroduodenoskopie (EGDS), kde byl makroskopicky přítomen obraz tracheizace jícnu (viz obr. 1, z archivu autora) a histologicky byla verifikována slizniční eozinofilie s počtem Eo 28/HPF, splňující diagnostická kritéria EoE.

S ohledem na již nasazenou eliminační dietu obsahující dva ze tří nejčastějších potravinových alergenů asociovaných s EoE (bílkoviny kravského mléka a vejce) byla dieta rozšířena o eliminaci pšenice. I přes měsíc trvání rozšířené a přísně dodržované eliminační diety nedošlo k symptomatickému zlepšení obtíží a do terapeutického schématu byly přidány PPI, omeprazol. Efekt upraveného terapeutického postupu nadále nebyl uspokojivý a o měsíc později byl přidán orální viskózní budesonid (OVB – oral viscous budesonide) ve standardním dávkovacím schématu.

Kontrolní EGDS, která byla o čtyři měsíce později než předcházející, byla se stacionárním makroskopickým i mikroskopickým nálezem bez dosažení kýžené remise. Z toho důvodu byla nasazena přísná eliminační dieta ve formě aminokyselinové batolecí formule.

Následná endoskopie proběhla ve věku 3,5 let. Nadále byl přítomen stacionární makroskopický i mikroskopický nález. Ve snaze o dosažení remise onemocnění bylo provedeno navýšení dávky OVB, bez jednoznačného efektu.

Pro nedostatečnou kontrolu astmatu konvenční terapií a potřebu biologické léčby z této indikace byl po diskusi s pneumology indikován anti-IL-5, mepolizumab, který dle literárních údajů může vést u některých pacientů k remisi EoE. Po obdržení schválení zdravotní pojišťovnou byl ve věku 4 let a 8 měsíců nasazen mepolizumab do terapeutického schématu.

O sedm měsíců později byla doplněna kontrolní EGDS, kde i přes normalizaci makroskopického slizničního nálezu došlo k progresi slizniční eozinofilie na 63 Eo/HPF.

Tou dobou byl americkou FDA (Food and Drug Administration) schválen v indikaci EoE anti-IL-4/13 dupilumab, a to ve věku od 1 roku a hmotnosti minimálně 15 kg. Po obdržení schválení zdravotní pojišťovny byla zahájena terapie dupilumabem ve schématu 200 mg podkožně každé dva týdny. Efekt dupilumabu byl promptní, od 8. týdne terapie chlapec nezvracel a začal ochutnávat nové potraviny, od 16. týdne došlo k významnému zlepšení chuti k jídlu a začal si přidávat porce. Ve 22. týdnu terapie proběhla elektivní EGDS s makroskopickou i mikroskopickou remisí onemocnění, počet Eo nepřesahoval 10/HPF. Od 24. týdne došlo k ústupu potřeby zapíjení sousta. Otázkou je, zdali se tou dobou nejednalo spíše o habituální pití/zapíjení. V 79. týdnu terapie proběhla kontrolní EGDS, kde EoE byla v setrvalé histologické remisi a počet Eo nepřesahoval 5/HPF. Krom dosažení setrvalé remise EoE vedla terapie dupilumabem k významnému zlepšení atopického ekzému a astma je aktuálně pod kontrolou. V plánu je pokračování v biologické terapii dupilumabem s kontrolní endoskopií výhledově za 1–2 roky, při recidivě obtíží dříve.

Diskuse

Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) definuje EoE jako chronické lokální onemocnění jícnu, které může vést k příznakům jícnové dysfunkce.¹ Toto onemocnění je histologicky charakterizované přítomností eozinofilních infiltrátů při absenci jiných příčin eozinofilie.¹

EoE se vyskytuje ve všech věkových kategoriích a zemích světa s výjimkou subsaharské Afriky a Indie.³ Otázkou je podhodnocené hlášení EoE v těchto částech světa pro dominanci infekčních onemocnění nad autoimunitními. Incidence EoE se odhaduje na 1–12/100 000^2,3,9 a prevalence na 57/100 000⁹. V dětské populaci se EoE vyskytuje častěji u chlapců než u dívek¹⁰, a to až trojnásobně.³ U dospělých je vyšší výskyt v kavkazské populaci a u nehispánských kavkazských mužů než u žen jakékoliv rasy.¹⁰ Vrchol stanovení diagnózy EoE je u mužů ve třetím a čtvrtém deceniu s průměrným věkem 34 let.¹¹

EoE je zachycena ve 2,4–6,6 % EGDS provedených z jakékoliv indikace.¹² Z neobjasněných příčin je tento záchyt mnohem nižší v Japonsku a Číně, kde nepřesahuje 0,4 %.¹² Vyšší průkaz EoE je u pacientů s dysfagickými obtížemi, kdy je odhalena až ve 12–23 % případů.¹² Nejvyšší záchyt EoE je u pacientů s náhle vzniklým váznutím sousta, kde je nad 50 %.¹² Průkaz EoE je možný i u jiných příznaků: při refrakterní gastroezofageální refluxní chorobě nebo pyróze v 1–8 %, při nekardiální bolesti na hrudi v 6 %, při bolestech břicha a refrakterních aerodigestivních příznacích ve 4 % a u pacientů s IgE-mediovanými potravinovými alergiemi až v 5 %.¹²

Etiologie a patogeneze EoE nejsou dosud plně objasněny.¹³ Předpokládá se souhra genetických a environmentálních vlivů.¹⁴ V dnešní době se předpokládá, že genetické faktory se podílejí zhruba ze 20 % na rozvoji EoE a faktory životního prostředí na zbylých 80 %.¹⁴ Úloha genetiky v etiopatogenezi EoE je jistá.¹⁴ Je dokumentován častější výskyt EoE v rodinách.¹⁴ Genetické studie naznačují roli polymorfismu brzlíkového stromálního lymfopoetinu (TSLP – thymic stromal lymphopoietin) a kalpainu 14 (CAPN14) v rozvoji EoE.^15,16 Microarray analýzy mRNA ze sliznice jícnu pacientů s EoE prokázaly nadměrnou expresi Th2 cytokinů vč. eotaxinu-3, IL-5, IL-13, IL-33 a cytokinů podporujících fibrózu, vč. TGF-β (transforming growth factor-beta – transformující růstový faktor beta) a periostinu.^17–19 TGF-β je uvolňován eozinofily a mastocyty a vede k remodelaci sliznice jícnu a poškození funkce její hladké svaloviny.^17,18 K remodelaci zánětlivě změněné sliznice jícnu dochází při opakovaných expozicích antigenu a ve svém důsledku vede k fibrózní přestavbě jícnu.^17,18 U pacientů s EoE je snížena exprese adhezních molekul vč. desmogleinu-1 a filaggrinu.¹⁸

Z faktorů životního prostředí se považuje za rizikové expozice domácím mazlíčkům v nízkém věku, vyšší riziko mají lidé žijící v rozvinutých zemích nebo narození císařským řezem^20,21 a za významně rizikové je považováno užívání antibiotik a látek potlačujících kyselost žaludku (včetně PPI) v kojeneckém věku.²¹ Byl také prokázán nižší výskyt helikobakterové infekce u pacientů s EoE.²¹ Z těchto důvodů se jeví, že hygienická hypotéza hraje roli v etiopatogenezi EoE.²¹ Studie prokázaly častější diagnostiku EoE přednostně v jarních a letních měsících, což koresponduje s vrcholem pylové sezóny.²¹

Přehled rizikových faktorů s rizikem rozvoje EoE a asociovaných onemocnění s EoE – viz tab. 1.

Malé děti mají často nespecifické obtíže, např. zvracení, bolesti břicha nebo problémy s krmením, obvyklé je neprospívání.^1,4 U adolescentů a dospělých bývá dysfagie, pyróza, retrosternální bolesti nebo pocit váznutí sousta.^1,4Anamnesticky mohou být významné údaje o vyhýbání se pečivu a masu, nutnosti zapíjení každého sousta nebo užívání nadměrných množství dochucovadel a omáček s jídlem.⁴ Diferenciálně diagnostická rozvaha EoE viz tab. 2.

Tab. 1: Rizikové faktory rozvoje eozinofilní ezofagitidy a onemocnění s asociací s eozinofilní ezofagitidou (upraveno)¹²

Rizikový faktor	Komentář
Alergeny přenášené vzduchem	Mohou vyvolávat eozinofilní ezofagitidu nebo zhoršit aktivitu onemocnění. Mohou mít zkříženou reakci s potravinovými alergeny. Mohou vysvětlovat sezónní rozdíly v diagnostice.
Potravinové alergeny	Mohou přímo spouštět eozinofilní ezofagitidu. Eliminace může vést k remisi onemocnění.
Helicobacter (H.) pylori	Inverzní asociace s eozinofilní ezofagitidou. Snížení prevalence H. pylori je spojeno se zvýšením prevalence eozinofilní ezofagitidy.
Infekce (Herpes simplex virus, mykoplazmata)	Asociované s eozinofilní ezofagitidou.
Orální nebo sublingvální imunoterapie	Vyvolává eozinofilní ezofagitidu u některých pacientů. Není však znám výskyt eozinofilní ezofagitidy u těchto pacientů před zahájením imunoterapie.
Blokátory protonové pumpy	Mohou indukovat tvorbou imunoglobulinu E proti některým potravinám.
Studené nebo suchopárné klima	Zvyšuje riziko rozvoje eozinofilní ezofagitidy v těchto klimatech, ale ne v mírných nebo tropických zónách.
Hustota populace	Riziko rozvoje eozinofilní ezofagitidy stoupá s poklesem hustoty populace.
Faktory z časného života	Použití antibiotik, porod císařským řezem a předčasný porod zvyšují riziko rozvoje eozinofilní ezofagitidy.
Onemocnění pojivové tkáně	Ehlersův-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom a Loeyesův-Dietzův syndrom jsou asociované s rizikem rozvoje eozinofilní ezofagitidy.
Celiakie	Asociace s eozinofilní ezofagitidou.
Autoimunitní onemocnění	Asociace nespecifických střevních zánětů, revmatoidní artritidy, selektivního deficitu imunoglobulinu A, roztroušené sklerózy mozkomíšní a Hashimotovy tyroiditidy s eozinofilní ezofagitidou.

Tab. 2: Diferenciální diagnostická rozvaha při eozinofilní ezofagitidě (upraveno)²⁹

Achalázie jícnu	Gastroezofageální refluxní choroba
Celiakie	Reakce štěpu proti hostiteli
Crohnova choroba	Hypereozinofilní onemocnění
Onemocnění pojivové tkáně	Pemphigus vegetans
Hypersenzitivita na léky	Vaskulitida

Anamnesticky bývá u pacientů s EoE až v 75 % údaj o přítomnosti astmatu, atopické dermatitidy, sezónních alergií a/nebo alergické rhinitidy.⁴ Klinický nález bývá obvykle chudý.

Laboratorně může být přítomna periferní eozinofilie a až v 70 % může být elevace celkového imunoglobulinu (Ig) E.⁴Zlatým standardem v diagnostice EoE je provedení EGDS s odebráním dostatečného množství bioptických vzorků.^1,2,6Ke klasifikaci makroskopického nálezu se doporučuje používat EREFS skóre (viz tab. 3).¹ Je nutno pamatovat, že fyziologický makroskopický nález však EoE nevylučuje a histologické vyšetření je klíčové.¹ ESPGHAN doporučuje odběr alespoň 2–4 bioptických vzorků z proximálního i distálního jícnu bez ohledu na makroskopický nález.² Typickými histologickými nálezy bývají denzní příměs Eo (≥15 Eo/HPF), hyperplazie bazální zóny, fibróza lamina propria a eozinofilní mikroabscesy (shluky ≥4 eozinofilů). Z dalších zobrazovacích vyšetření lze zvážit doplnění ezofagogramu, který může odhalit přítomnost striktury jícnu, která nemusí být při endoskopii prokázána.⁴ RTG pasáže jícnem může při EoE odhalit izolované nebo dlouhé segmenty jícnových striktur nebo Schatzkiho cirkulární prstence.⁴

Tab. 3: EREFS klasifikace³⁰

Parametr	Stupeň	Charakteristika
E – edém snížení vaskulární kresby	0	nepřítomen
	1	mírný (ztráta jasnosti vaskulární kresby)
	2	výrazný (absence vaskulární kresby)
R – rings prstence, tracheizace	0	žádné
	1	mírné (jemné obvodové hřebeny)
	2	střední (výrazné, ale nebrání průchodu endoskopu)
	3	významné (znemožňující průchod endoskopu)
E – exsudát bílé skvrny, plaky	0	žádné
	1	mírné (léze zahrnující <10 % plochy jícnu)
	2	významné (léze zahrnující >10 % plochy jícnu)
F – furrows brázdy, vertikální linie	0	nepřítomny
	1	mírné
	2	hluboké
S – striktura	0	nepřítomna
S – striktura	1	přítomna

Terapeutické možnosti EoE lze klasifikovat na dietní, za použití PPI nebo steroidů.¹ S výjimkou situací přítomnosti striktur jícnu se všechny tři terapeutické možnosti považují za rovnocenné.¹ V případě striktur se preferuje používání kortikoidů a PPI se dají použít doplňkově.¹

Zatímco se tradičně doporučovalo používání SFED (Six-food elimination diet, dieta s odstraněním 6 nejčastějších alergenů: mléka a mléčných výrobků, pšenice/lepku, vajec, sóji, arašídů/stromových ořechů, ryb a mořských plodů) s postupným znovuzavedením potravin do jídelníčku a kontrolními EGDS, v dnešní době se zvažuje zahajování terapie méně náročnými dietami.¹ Zatímco SFED vede k dosažení histologické remise v 72 %, FFED (Four-food elimination diet, dieta s odstraněním 4 alergenů: mléka, pšenice, vajec a sóji) dosahuje remise v 62 %.¹ Při znovuzavedení potravin v rámci FFED došlo k histologickému relapsu onemocnění po znovuzavedení mléka a jeho výrobků v 85 %, vajec ve 35 %, pšenice ve 33 % a sóji v 19 %.²² Studie s použitím TFED (2-food elimination diet, dieta s vysazením 2 potravin: mléka a mléčných výrobků a obilovin s obsahem lepku) vedla k dosažení histologické remise ve 43 %.²³

Vzhledem k tomu, že nejčastějším alergenem je mléko a mléčné produkty, zkoušel se efekt jejich izolovaného vysazení z jídelníčku s dosažením remise EoE v 64 % a při kombinované terapii s flutikasonem až v 80 %.²⁴ Další dietní možností je cílená eliminace (TED – targeted elimination diet) na podkladě výsledků skin-patch testů a/nebo pozitivitě specifických IgE protilátek. ESPGHAN doporučuje používání méně restriktivních diet a jako první volbu doporučuje vyloučení mléka a mléčných produktů, obilovin s obsahem pšenice a vajec. Zároveň nedoporučuje rutinní užívání TED u dětí. Alternativou v druhé linii je elementární dieta na bázi aminokyselinových preparátů (AAF – Amino acid formula), která dosahuje remise EoE až v 90 %.¹ Použití AAF lze zvážit u pacientů s polyvalentními potravinovými alergiemi, neprospíváním nebo u pacientů, u kterých nebylo dosaženo remise ani za použití vysoce restriktivních diet.

Z farmakologických možností se v terapii EoE využívají kortikosteroidy nebo PPI.¹ Kortikoidy se užívají primárně topicky, např. viskózní budesonid (magistraliter recept viz tab. 4) nebo flutikason.¹ U obou účinných látek bylo prokázáno dosažení remise EoE ve stejném procentu.¹ Z důvodu prodloužení kontaktu mezi lékem a sliznicí jícnu je ideální podání topických kortikoidů před ulehnutím na lůžko.¹ Topické kortikoidy se považují za bezpečné. Nejčastějším nežádoucím účinkem (2–15 %) je rozvoj jícnové kandidové infekce (obr. 2, z archivu autora).

Tab. 4: Magistraliter receptura pro přípravu viskózního budesonidu³¹

Rp.
Budesonidi	0,04 g
Glyceroli 85%	55,00 g
Methylcellulosi (z.v. 2%m/m 1 190)	5,30 g
Ac. citrici monohydr.	0,50 g
Auratii dulc. pericarp. etherol.	0,20 g
Polysorbati 80	0,40 g
Aq. purifi	ad 210,00 g
M. f. susp.
D. ad vitr.

Další farmakologickou možností je terapie PPI¹, která dle metaanalýzy vede k dosažení klinické remise v 60,8 % a histologické v 50,5 %.²⁵ Jeví se, že nízkodávkované PPI jsou efektivní volbou k udržení remise EoE u pacientů s terapeutickou odpovědí na ně.¹

Stále panují nejasností ohledně délky indukční terapie EoE. Dle aktuálních doporučení ESPGHAN by měla trvat minimálně 8–12 týdnů a při volbě dietoterapie ne méně než 4 týdny před indikací kontrolní EGDS.¹ Důležité je ponechání udržovací terapie po úspěšné indukční fázi, délka této udržovací fáze je individuální a měla by trvat minimálně 12 měsíců.¹ Pravidelné klinické kontroly u dětí s EoE i po dosažení remise jsou samozřejmostí.¹ Frekvence kontrolních EGDS by měla být individualizována, ale měla by proběhnout vždy při relapsu onemocnění nebo po 1–3 letech při udržovací fázi terapie.¹

Algoritmus terapie a monitorace pacientů s EoE dle ESPGHAN – viz graf 1. Doporučené dávky farmakoterapie viz tab. 5.

Graf 1: Algoritmus léčby a monitorace dětských pacientů s eozinofilní ezofagitidou dle ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu) (upraveno)¹

V refrakterních případech EoE lze zvážit použití dupilumabu.¹ Dupilumab je plně humanizovaná monoklonální protilátka vedoucí k „down“ signalizaci dráhy JAK-STAT blokací receptorů IL-4 a 13.⁷ Vlivem dupilumabu, který účinkuje jako inhibitor α podjednotky receptoru IL-4 (ILR-4α), dochází k inhibici signalizace prozánětlivých cytokinů nebo interleukinů.⁷ Dupilumab se aplikuje podkožně, dávkování viz tab. 5. Ke klinickému zlepšení obvykle dochází za 4 týdny od zahájení terapie⁷ a kontrolní EGDS by se měla provést za 12–24 týdnů od nasazení léčby tímto biologikem.²⁶Dupilumab se považuje z hlediska dlouhodobého užívání za bezpečný lék s příznivým profilem nežádoucích účinků.²⁶Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou lokální reakce v místě vpichu až v 18 % (autor se s touto komplikací setkal zatím jen u jednoho pacienta, lokální reakce se následně již neopakovala), nasofaryngitidy, exacerbace atopické dermatitidy, katary horních cest dýchacích, orální herpes, konjunktivitidy a bolesti hlavy.²⁷ Zatím nepanuje jednoznačná shoda ohledně postavení dupilumabu v terapeutickém algoritmu mezi jednotlivými odbornými společnostmi. Zatímco ESPGHAN doporučuje zdrženlivější přístup s nasazením dupilumabu u pacientů refrakterních na konvenční terapii nebo u dětí, které mají pozitivní atopickou zátěž s jiným onemocněním, kde by byl dupilumab taktéž indikován (atopická dermatitida, asthma bronchiale, chronická rinosinusitida s nosní polypózou, prurigo nodularis, chronická obstrukční plicní nemoc nebo chronická spontánní kopřivka)¹, Americká gastroenterologická společnost (ACG – American College of Gastroenterology) doporučuje používání dupilumabu u pacientů s EoE, kteří nedosáhli remise za použití PPI, jako další volbu po selhání předchozí terapie nebo časně u pacientů s více atopickými onemocněními, kde by byl dupilumab indikován i z jiné indikace než jen EoE.²⁶

Tab. 5: Doporučené dávky léků v indukci a udržení remise eozinofilní ezofagitidy v dětském věku dle ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu). (upraveno)¹

Účinná látka	Věková kategorie	Indukční dávka u nestrikturující formy a lehké symptomatologii	Indukční dávka u strikturující formy nebo těžké symptomatologii	Počáteční udržovací dávka (přibližně polovina indukční dávky na 3–6 měsíců)
Budesonid	1–3 roky	0,5 mg 1–2× denně	0,5 mg 2× denně	0,25 mg 1× denně – 0,5 mg 2× denně
	4–10 let	1 mg 1× denně	1 mg 2× denně	0,5 mg 1× denně – 1 mg 1× denně
	11–18 let	1 mg 2× denně	1 mg 2× denně – 2 mg 2× denně	0,5 mg 1× denně – 1 mg 1× denně
Flutikason propionát	1–3 roky	88 μg 1× denně – 250 μg 1× denně	88 μg 2× denně – 250 μg 2× denně	44 μg 1× denně – 125 μg 1× denně (ve vybraných případech 125 μg 2× denně)
	4–10 let	250 μg 1× denně – 250 μg 2× denně	500 μg 1–2× denně	250 μg 1× denně – 500 μg 1× denně
	11–18 let	500 μg 1–2× denně	500 μg 2–3× denně	500 μg 1× denně
Blokátory protonové pumpy (omeprazol)	1–3 roky	1 mg/kg 2× denně	1–2 mg/kg 2× denně*	1 mg/kg 1× denně
	4–10 let	1 mg/kg 2× denně (max. 60 mg/den)	1–2 mg/kg 2× denně (max. 60 mg/den)*	0,5–1 mg/kg/den (max. 30 mg/den)
	11–18 let	1 mg/kg 2× denně (max. 80 mg/den)	1–2 mg/kg 2× denně* (max. 80 mg/den)	1 mg/kg 1× denně v ranní dávce (max. 40 mg/den)
Dupilumab	>1 rok a děti o hmotnosti 15–30 kg	200 mg á 2 týdny	200 mg á 2 týdny	200 mg á 2 týdny
	30–40 kg	300 mg á 2 týdny	300 mg á 2 týdny	300 mg á 2 týdny
	>40 kg	300 mg/týden	300 mg/týden	300 mg/týden

*Blokátory protonové pumpy se jeví jako méně vhodné v porovnání s topickými kortikoidy při přítomnosti striktur a v této indikaci by neměly být lékem volby. Při přítomnosti známek gastroezofageální refluxní choroby je lze podávat v nízké dávce v kombinaci s topickými kortikoidy.

Dalším slibným preparátem ve stadiu klinického zkoušení je monoklonální blokátor TSLP tezepelumab²⁶ a monoklonální protilátky proti Siglec-8 lirentelimab.²⁶

V sériích kazuistik je uváděno zlepšení EoE při používání anti-integrinu α4 natalizumabu nebo vedolizumabu a v dnešní době se studuje možnost jejich uplatnění v terapii tohoto onemocnění.²⁸

Při dlouhodobě nezjištěné a neléčené EoE může dojít k remodelaci jícnu s tvorbou striktur.¹ K diagnostice těchto striktur se doporučuje EGDS a RTG polykacího aktu a pasáže jícnem za použití bariové kontrastní látky.¹ Výhodou EGDS je možnost zhodnocení zánětlivých změn na jícnu, zatímco RTG vyšetření umožní zhodnocení délky zúžení, její tíži a polohu zúženého jícnu.¹ Při zánětlivých strikturách je možné jejich ovlivnění standardní terapií EoE, v některých případech může pomoci krátký cyklus systémově podávaných kortikoidů.¹ Endoskopické dilatace jícnu by měly být vyhrazené pro případy perzistující striktury navzdory adekvátně vedené terapii.¹ K dilataci lze použít hydrostatický balónek nebo bužie dle Savary-Gillarda.¹ U obou metod je prokázána stejná efektivita i účinnost.¹

Dlouhodobá prognóza EoE není známá.¹⁰ U některých pacientů dochází ke zlepšovaní a zhoršování onemocnění, charakterizovanému epizodami zhoršení a spontánního ústupu obtíží.¹⁰ V některých případech dochází i ke spontánnímu odeznění onemocnění.¹⁰ U těchto pacientů není však známo riziko rekurence onemocnění.¹⁰

Závěr

EoE je chronické zánětlivé onemocnění jícnu, u kterého se etiologicky předpokládá souhra genetických a environmentálních faktorů. Klinický obraz EoE je různorodý a často nespecifický. Diagnóza je endoskopická s verifikací infiltrace jícnu eozinofily (≥15 Eo/HPF) při absenci jiných možných příčin slizniční eozinofilie. V dnešní době se u dětí považují dietní opatření a terapie PPI a topickými steroidy v indukci a udržení remise EoE (s výjimkou případů přítomnosti jícnových striktur) za rovnocenné. Přísné klinické a endoskopické sledování dětského pacienta je nutné. V refrakterních případech lze zvážit použití biologické terapie anti-IL-4/13 dupilumabem. Ke zvážení je časnější nasazení dupilumabu u dětí s EoE a jiným atopickým onemocněním splňujícím indikační kritéria dupilumabu.

Literatura

Amil-Dias, J., Oliva, S., Papadopoulou, A. et al. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis in children: An update from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 79, 2: 394–437, 2024.
Papdopoulou, A., Koletzko, S., Heuschkel, R. et al.; ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and Gastroenterology Committee. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 58, 1: 107–118, 2014.
de Rooij, W. E., Barendsen, M. E., Warner, M. J. et al. Emerging incidence trends of eosinophilic esophagitis over 25 years: Results of a nationwide register-based pathology cohorot. Neurogastroenterol Motil 33, 7: e14072, 2021.
Mehta, P., Furuta, G. T. Eosinophils in gastrointestinal disorders – eosinophilic gastrointestinal diseases, celiac disease, inflammatory bowel disease and parasitic infections. Immunol Allergy Clin North Am 35, 3: 413–437, 2015.
Chapa-Rodríguez, A., Muñoz-Mendoza, D. Clinical presentation of eosinophilic esophagitis in the pediatric age. Medicina Universitaria 22, 4: 197–202, 2020.
Lucendo, A. J., Molina-Infante, J., Arias, Á. et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J 5, 3: 335–358, 2017.
Aceves, S. S., Dellon, E. S., Greenhawt, M. et al. Clinical guidance for the use of dupilumab in eosinophilic esophagitis: A yardstick. Ann Allergy Asthma Immunol 130, 3: 371–378, 2023.
Chehade, M., Dellon, E. S., Spergel, J. M. et al. Dupilumab for eosinophilic esophagitis in patients 1 to 11 years of age. N Engl J Med 390, 24: 2239–2251, 2024.
Moawad, F. J. Eosinophilic esophagitis: incidence and prevalence. Gastrointest Endosc Clin N Am 28, 1: 15–25, 2018.
Carr, S., Chan, E. S., Watson, W. Eosinophilic esophagitis. Allergy Asthma Clin Immunol 14, Suppl 2: 58, 2018.
Attwood, S., Epstein, J. Eosinophilic oesophagitis: recent advances and practical management. Frontline Gastroenterol 12, 7: 644–649, 2021.
Dellon, E. S., Hirano, I. Epidemiology and natural history of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 154, 2: 319–332.e3, 2018.
Licari, A., Votto, M., D‘Auria, E. et al. Eosinophilic gastrointestinal diseases in children: A practical review. Curr Pediatr Rev 16, 2: 106–114, 2020.
Alexander, E. S., Martin, L. J., Collins, M. H. et al. Twin and family studies reveal strong environmental and weaker genetic cues explaining heritability of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 134, 5: 1084–1092.e1, 2014.
Rothenberg, M. E., Spergel, J. M., Sherrill, J. D. et al. Common variants at 5q22 associate with pediatric eosinophilic esophagitis. Nat Genet 42, 4: 289–291, 2010.
Kottyan, L. C., Davis, B. P., Sherrill, J. D. et al. Genome-wide association analysis of eosinophilic esophagitis provides insight into the tissue specificity of this allergic disease. Nat Genet 46, 8: 895–900, 2014.
Kottyan, L. C., Rothenberg, M. E. Genetics of eosinophilic esophagitis. Mucosal Immunol 109, 3: 580–588, 2017.
Khokhar, D., Marella, S., Idelman, G. et al. Eosinophilic esophagitis: Immune mechanisms and therapeutic targets. Clin Exp Allergy 52, 10: 1142–1156, 2022.
Arias, Á., Lucendo, A. J. Molecular basis and cellular mechanisms of eosinophilic esophagitis for the clinical practice. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 13, 2: 99–117, 2019.
Jensen, E. T., Kappelman, M. D., Kim, H. P. et al. Early life exposures as risk factors for pediatric eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 57, 1: 67–71, 2013.
Jensen, E. T., Dellon, E. S. Environmental factors and eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 142, 1: 32–40, 2018.
Kagalwalla, A. F., Wechsler, J. B., Amsden, K. et al. Efficacy of a 4-food elimination diet for children with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 15, 11: 1698–1707.e7, 2017.
Molina-Infante, J., Arias, A., Alcedo, J. et al. A Four-food group elimination diet for adult eosinophilic esophagitis: a prospective multicenter study. J Allergy Clin Immunol 141, 4: 1365–1372, 2018.
Kurszewski, P. G., Russo, J. M., Franciosi, J. P. et al. Prospective, comparative effectivness trial of cow’s milk elimination and swallowed fluticasone for pediatric eosinophilic esophagitis: pediatric eosinophilic esophagitis therapy. Dis Esophagus 29, 4: 377–384, 2016.
Lucendo, A. J., Arias, Á., Molina-Infante, J. Efficacy of proton pump inhibitor drugs for inducing clinical and histological remission in patients with symptomatic esophageal eosinophilia: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 14, 1: 13–22.e1, 2016.
Dellon, E. S., Muir, A. B., Katzka, D. A. et al. ACD Clinical Guideline: Diagnosis and management of eosinphilic esophagitis. Am J Gastroenterol 120, 1: 31–59, 2025.
Syverson, E. P., Rubinstein, E., Lee, J. J. et al. The role of dupilumab in the treatment of eosinophilic esophagitis. Immunotherapy 16, 13: 845–852, 2024.
Massironi, S., Mulinacci, G., Gallo, C. et al. Mechanistic insights into eosinophilic esophagitis: Therapies targeting pathophysiological mechanisms. Cells 12, 20: 2473, 2023.
Roussel, J. M., Pandit, S. Eosinophilic esophagitis (updated 2023, Aug 8). In: StatPeals. Treasuer Island (FL): StatPearls Publishing, 2024.
Hirano, I., Moy, N., Heckman, M. G. et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut 62, 4: 489–495, 2013.
Menclová, A., Hojný, M., Dulavová, M. et al. Nové možnosti léčby eozinofilní ezofagitidy pomoci magistraliter připravovaného léčiva. Prakt lékáren 12,1: 26–28, 2016.

Tento článek vznikl za podpory grantu Ministerstva zdravotnictví ČR RVO VFN 64165/2012.

Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost

Články