Chronická rinosinusitida pohledem EPOS 2020

Petr Schalek

Otorinolaryngologická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Evropská rinologická společnost v nepravidelných intervalech vydává materiál EPOS (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps), ve kterém se snaží shrnout problematiku patofyziologie, diagnostiky a léčby akutní a chronické rinosinusitidy z pohledu aktuálních literárních údajů vycházejících z principů medicíny založené na důkazech.

            Poslední verze – EPOS 2020 – navazuje na dokumenty EPOS 2005, 2007 a 2012. Tento materiál není pouhým doplněním aktuálních literárních dat a nových poznatků od roku 2012, ale navíc rozvíjí i problematiku, která nebyla v předchozích vydáních dostatečně diskutována (zejména dětská chronická rinosinusitida a chirurgická léčba). Cílem tohoto článku je pokus o stručné shrnutí problematiky chronické rinosinusitidy (CRS) u dospělých pohledem tohoto dokumentu.

            Všechny verze EPOS jsou v plném znění volně dostupné na stránkách časopisu Evropské rinologické společnosti Rhinology (www.rhinologyjournal.com).

Definice chronické rinosinusitidy

Chronická rinosinusitida (s polypy nebo bez polypů) je definována jako:

Přítomnost nejméně dvou příznaků, z nichž jeden by měl být nosní blokáda/obstrukce/kongesce nebo nosní výtok (přední nebo zatékající do nosohltanu)

± bolest/tlak v obličeji

± porucha čichu

po dobu nejméně 12 týdnů; s ověřením telefonicky či rozhovorem a s dotazem na alergické symptomy, tj. kýchání, vodnatá sekrece z nosu, svědění nosu a oční symptomy.

Definice obtížně léčitelné rinosinusitidy

Tato definice zahrnuje pacienty, u kterých přetrvávají symptomy rinosinusitidy navzdory maximální doporučené léčbě (medikamentózní a chirurgické). Nemocní, kteří nedosahují přijatelné kontroly symptomů ani po adekvátní chirurgické léčbě, dlouhodobém podání nazálních kortikosteroidů a až dvou podání celkových antibiotik a perorálních kortikosteroidů za poslední rok, mohou být považování za trpící obtížně léčitelnou CRS.

Rozdělení CRS

EPOS 2020 nově dělí CRS zcela logicky a srozumitelně na primární a sekundární. Obě skupiny jsou na základě anatomické distribuce dále rozděleny na difuzní a lokalizovanou formu (obr. 1 a 2). Primární CRS je dále, na základě dominantního endotypu zánětu, rozlišena na typ 2 a non-typ 2.

Etiologie a patogeneze CRS

Současný model etiopatogeneze chápe CRS jako syndrom s multifaktoriální etiologií a předpokládá četné interakce mnoha faktorů ze strany pacienta a jeho prostředí, které vedou ke spuštění některého vzorce zánětu (endotypu), jehož výsledkem je rozvoj specifického klinického obrazu onemocnění (fenotypu) (obr. 3). Významným faktorem je narušení ochranné (bariérové) funkce sliznice zevními faktory a spuštění některé ze slizničních odpovědí imunitního systému, na kterou mohou navazovat tzv. remodelační procesy. V EPOS 2020 je kladen důraz zejména na odlišení tzv. Th2 zánětu, který je spojen především s CRS s nosními polypy od non-Th2 typu inflamatorních procesů, které mohou být spojeny s fenotypem CRS bez polypů. Každý endotyp je spojen s určitým vzorcem zánětlivých biomarkerů, jejichž identifikace následně může umožnit cílený zásah do patofyziologie zánětu prostřednictvím biologické léčby.

Léčba CRS

Zásadní změnou od posledního vydání je, že v nové verzi EPOS se již doporučené postupy managementu CRS nedělí striktně na CRS s polypy a bez polypů. Toto je reflektováno právě výše uvedeným dělením CRS na difuzní a lokalizovanou a dále snahou o rozdělení (endotypizaci) na typ 2 a non-typ 2 zánětlivé odpovědi.

            Schéma doporučeného algoritmu pro dospělé s CRS dle EPOS 2020 je uvedeno na obrázku 4. Je-li specialistou potvrzena diagnóza oboustranné, difuzní CRS, mělo by být postupováno dle schématu uvedeného v obrázku 5.

            Tabulka 1 uvádí důkazy a doporučení pro léčbu jednotlivými léčivy pro dospělé s chronickou rinosinusitidou, tak jak odpovídají současným poznatkům založeným na důkazech.

Biologická léčba

Léčba monoklonálními protilátkami je indikována zejména u Th2 typu zánětu. Tento typ zánětlivé odpovědi organismu je spojen často s bronchiálním astmatem jako komorbiditou, tendencí k recidivám polypů i přes chirurgickou a adekvátní konzervativní léčbu, která spočívá zejména v dlouhodobém podávání nazálních steroidů často kombinovaných s pulzy perorálních kortikoidů. K dalším znakům tohoto typu zánětu patří i eozinofilie (tkáňová i krevní) a elevace sérových celkových IgE protilátek. Klíčovými cytokiny typu 2 zánětu jsou IL-4, IL-5 a IL-13. Využití biologické léčby (monoklonálních protilátek), jejímž cílem jsou tyto interleukiny společně s IgE protilátkami, je již známo u dalších „typ 2“ onemocnění, jako jsou bronchiální astma a atopická dermatitida. Některé z monoklonálních protilátek (dupilumab) jsou již registrovány pro léčbu CRSwNP v Evropě i USA, u dalších probíhají klinické studie.

            Kritéria pro indikaci biologické léčby dle EPOS 2020 jsou uvedena v obrázku 6.

Chirurgická léčba

V současné době drtivá většina chirurgických výkonů pro zánětlivá onemocnění probíhá endoskopicky, endonazálně (FESS – funkční endonazální chirurgie).

            Chirurgická léčba si klade za cíl zejména zlepšení symptomů onemocnění, ke kterému dochází po odstranění nevratně změněné sliznice, obnovení adekvátní ventilace a drenáže dutin, zmenšení celkové zánětlivé nálože (inflammatory load) a zlepšení dostupnosti lokálně aplikovaných léčiv.

            Indikace a načasování primární i revizní FESS má své přesně stanovené místo v léčebném algoritmu (obr. 5). Pro optimální rozsah výkonu zatím není k dispozici dostatek relevantních dat, nicméně zdá se pravděpodobné, že i v oblasti chirurgie se bude uplatňovat diferenciace pacientů dle endotypu. Nedávné práce naznačují, že nemocní s Th2 typem zánětu mají větší benefit z více extenzivních výkonů.

Závěr

EPOS 2020 poskytuje recentní literární údaje vycházející z požadavků medicíny založené na důkazech, které jsou sumarizovány do algoritmů zahrnujících všechny úrovně multioborové péče o nemocné s CRS (ICP – integrated care pathway). Od posledního vydání dokumentu EPOS 2012 je patrný výrazný posun ve snaze o alespoň základní endotypizaci CRS ve smyslu identifikace nemocných s Th2 typem zánětlivého procesu, u kterých lze uvažovat, při naplnění kritérií, o indikaci biologické léčby. Zdůrazněna jsou rovněž indikační kritéria primární i revizní chirurgické léčby CRS.

Literatura

1. Fokkens, W. J., Lund, V. J., Hopkins, C. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology 58, Suppl. S29: 1–464, 2020.

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha