Nová mortalitní data ze subanalýzy studie IMPACT

GOLD 2021 a triple terapie CHOPN

Aktuální doporučení pro diagnostiku a léčbu CHOPN (GOLD 2021) uvádějí, že posílení inhalační léčby směrem k triple terapii (tj. LABA + LAMA + IKS) může vést oproti léčbě dvojkombinací LABA/LAMA nebo LABA/IKS ke zlepšení plicních funkcí, snížení exacerbací a subjektivních příznaků pacienta.¹

Nově byla do doporučených postupů GOLD (2021) doplněna také informace z nových mortalitních analýz studií ETHOS a IMPACT. Na jejich základě GOLD guidelines konstatují, že triple terapie ve fixní kombinaci u pacientů se symptomatickou CHOPN a četnými a/nebo závažnými exacerbacemi vede oproti duální bronchodilatační léčbě ke snížení mortality.¹

Hlavní výsledky studie IMPACT

Základní výsledky studie IMPACT jsme v našem časopise představili nedlouho po jejich publikaci ve světovém tisku.³ Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou, multicentrickou a mezinárodní klinickou studii, která srovnávala účinnost triple terapie IKS/LAMA/LABA s duální terapií IKS/LABA nebo LAMA/LABA na redukci výskytu středně závažné a závažné exacerbace CHOPN. Studie IMPACT jasně prokázala, že u pacientů se symptomatickou CHOPN a historií exacerbací vedla léčba trojkombinací umeklidinium/vilanterol/flutikason furoát (UM/VI/FF) podaná jednou denně ve společném dávkovači k významně nižší míře rizika středně závažných a závažných exacerbací CHOPN, nižší míře hospitalizace pro CHOPN, lepší plicní funkci měřené pomocí FEV₁ a kvalitě života spojené se zdravím (SGRQ) než duální terapie vilanterol/flutikason furoát nebo duální bronchodilatační terapie umeklidinium/vilanterol podávaná stejným způsobem. Tyto přínosy byly pozorovány bez ohledu na hladinu eozinofilů.^2,3

Nové analýzy a mortalitní riziko

Zatím žádná farmakologická léčba CHOPN prospektivně neprokázala schopnost snížit mortalitu (ze všech příčin) pacientů s CHOPN. Snížení úmrtnosti bylo prokázáno pro zanechání kouření, oxygenoterapii u výrazně hypoxemických pacientů a u vybraných pacientů pro volum-redukční operace. Dříve prováděné farmakologické studie, např. TORCH, INSPIRE, UPLIFT či SUMMIT, sice ukazovaly potenciální přínos kombinací obsahujících inhalační kortikosteroidy pro snížení mortality, ale buď nedosáhly statistické významnosti, nebo byly omezeny svou metodologií.

Snížení mortality prokázala také studie IMPACT, nicméně v době publikace základních výsledků studie nebyla k dispozici data za všechny účastníky studie. I to bylo důvodem, proč byla mortalitní data v původní publikaci výsledků studie hodnocena spíše opatrně. Nová publikace doplnila data o přežití k 52. týdnu studie o dalších pacientech a dosáhla tak na výsledky 99,6 % studované populace. Z těchto dat vychází nová subanalýza výsledků studie pro mortalitu.

Po doplnění dat o dalších 27 úmrtích mimo léčbu bylo nové hodnocení mortality ve studijních ramenech následující: 98 (2,36 %) úmrtí ve skupině UM/VI/FF, 109 (2,64 %) ve skupině VI/FF a 66 (3,19 %) na UM/VI. Poměr rizik (HR) tak nově byl vyhodnocen na 0,72 pro UME/VI/FF ve srovnání s UM/VI (95% CI 0,53–0,99, p = 0,042) a 0,82 (95% CI 0,6–1,11, p = 0,19) pro VI/FF vs. UME/VI.⁴

Nezávislá analýza primární příčiny úmrtí potvrdila nižší výskyt úmrtí z kardiovaskulárních příčin, respiračních příčin a úmrtí souvisejících s CHOPN, a to v obou ramenech obsahujících inhalační kortikosteroidy vůči duální bronchodilataci. Studie byla designována k prospektivnímu posouzení rizika úmrtí, zahrnula jak úmrtí při léčbě, tak mortalitu mimo léčbu po přerušení přiřazené terapie, zařazení populace pacientů ve vysokém riziku pravděpodobně umožnilo prokázat mortalitní benefit již po 52 týdnech studie.⁴

U pacientů se symptomatickou CHOPN a četnými a/nebo závažnými exacerbacemi potvrdila studie IMPACT snížení rizika úmrtí ze všech příčin pro triple terapii obsahující umeklidinium/vilanterol/flutikason furoát vůči duální bronchodilatační terapii. Tyto výsledky byly promítnuty do doporučení GOLD 2021 pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci.^1,4

Literatura

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 Report. (online: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf) [cit. 18. 10. 2021]

2. Lipson, D. A., Bernhart, F., Brealey, N. et al.; IMPACT Investigators. Once-daily single inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med 378, 18: 1671–1680, 2018.

3. Studie IMPACT. Triple terapie a riziko exacerbací u pacientů s CHOPN. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 16, 3: 21–22, 2019.

4. Lipson, D. A., Crim, C., Criner, G. J. et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201, 12: 1508–1516, 2020.

5. A study comparing the efficacy, safety and tolerability of fixed dose combination (FDC) of FF/UMEC/VI with the FDC FF/VI and UMEC/VI, administrated once-daily via a dry powder inhaler (DPI) in subjects with chronic obstructive pulmonary medicine (COPD). NCT 02164513. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02164513?term=02164513&rank=1) [cit. 20. 9. 2019]

6. Trelegy Ellipta 92 mikrogramů/55 mikrogramů/22 mikrogramů dávkovaný prášek k inhalaci. Souhrn údajů o přípravku. (online: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/trelegy-ellipta-epar-product-information_cs.pdf) [cit. 18. 10. 2021]

Publikováno Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 4/2021.