Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Studie IMPACT

Triple terapie a riziko exacerbací u pacientů s CHOPN


 

Triple terapie pomocí kombinace IKS/LAMA/LABA je dnes již realitou v léčbě řady pacientů s CHOPN. Doporučena je u pacientů s CHOPN, kteří mají klinicky významné příznaky navzdory léčbě kombinací IKS/LABA nebo LABA/LAMA a jsou vystaveni zvýšenému riziku častých nebo těžkých exacerbací. Aktuální GOLD strategie léčby CHOPN (2019) konstatuje, na základě závěrů studií, že tato terapie má potenciál zlepšit plicní funkce, symptomy a snižovat riziko exacerbací ve srovnání s kombinací IKS/LABA, LABA/LAMA nebo monoterapií LAMA3,9. Aktuálně je triple terapie již dostupná v jediném dávkovači, což je významná podmínka pro dobrou compliance pacientů s touto léčbou.6,7

Odborná veřejnost dostává postupně k dispozici výsledky velkých randomizovaných studií věnovaných léčbě pomocí triple terapie u CHOPN. V minulém čísle našeho časopisu jsme představili studii FULFIL, která prokázala, že trojkombinační (triple) léčba flutikason/umeklidinium/vilanterol v jediném aplikátoru měla u pacientů se stabilní CHOPN signifikantně lepší účinnost (změna FEV1 i kvality života) oproti kombinační léčbě IKS/LABA pomocí budesonidu s formoterolem.4,5

Studie IMPACT si dala za cíl srovnat účinnost triple terapie IKS/LAMA/LABA s duální terapií IKS/LABA nebo LAMA/LABA na redukci výskytu středně závažné a závažné exacerbace CHOPN.1

IMPACT byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická a mezinárodní klinická studie. Primárním cílem studie bylo srovnat efekt jednou denně podávané terapie triple terapie flutikason furoátu/umeklidinia/vilanterolu (FF/U/VI) v dávce 100 µg / 62,5 µg / 25 µg s terapeutickou kombinací IKS/LABA (100 µg flutikason furoát + 25 µg vilanterol) nebo duální bronchodilatací LAMA/LABA (62,5 µg umeklidinium + 25 µg vilanterol) na roční četnost středně závažných a závažných exacerbací CHOPN. Terapie byla podávána ve všech sledovaných skupinách v jediné dávce pomocí inhalátoru Ellipta.1


Mezi sekundární cíle byla zahrnuta hodnota FEV1, změna se zdravím spojené kvality života pacientů (St. George Respiratory Questionnaire – SGRQ skóre, škála 0–100, nižší skóre značí lepší kvalitu života, za významnou byla považována změna o 4 body), čas do první středně závažné a závažné exacerbace a řada další specifických hodnocení. Z hlediska bezpečnosti léčby byla při každé návštěvě hodnocena incidence nežádoucích účinků, pneumonie, kardiovaskulárních příhod, zlomenin, při čtyřech návštěvách bylo měřeno EKG, provedena chemická a hematologická vyšetření, při vstupu do studie bylo u všech pacientů provedeno RTG vyšetření hrudníku.1

Pacienti zahrnutí do studie byli starší 40 let a měli symptomatickou CHOPN (skóre v COPD Assessment Test – CAT – nad 10). Podmínkou zařazení bylo FEV1 pod 50 % n.h. a nejméně jedna středně závažná nebo závažná exacerbace CHOPN za poslední rok, nebo FEV1 v rozmezí 50–80 % n.h. a přinejmenším dvě středně závažné nebo jedna závažná exacerbace CHOPN v posledním roce. Celkem 10 355 pacientů bylo začleněno do studie. Průměrný věk pacientů činil 65,3 ± 8,3 roku, průměrné BMI činilo 26,6 kg/m2, 34 % byly ženy, 65 % bylo bývalých kuřáků. 45 % pacientů mělo jednu středně závažnou nebo závažnou exacerbaci, 43 % dvě, 11 % více než tři. Postbronchodilatační FEV1 činila v průměru 45,5 ± 14,8 % n.h. Průměrné skóre CAT činilo 20,1 ± 6,1 bodu. 43 % pacientů mělo hladinu eozinofilů v krvi nižší než 150 buněk/µl.

Studii nedokončilo 18 % pacientů na triple terapii, 25 % pacientů na IKS/LABA a 27 % LABA/LAMA.

Pacienti léčení triple terapií měli signifikantně nejnižší roční míru exacerbací ze všech sledovaných skupin. Roční míra exacerbací pacientů léčených FF/U/VI byla 0,91/rok, proti 1,07/rok u FF/VI (15% rozdíl, RR 0,85, 95% CI 0,8–0,9, p < 0,001) a 1,21/rok u U/VI (25% rozdíl proti triple terapii, RR 0,75, 95% CI 0,7–0,81, p < 0,001).


mp6_22_3_impact_obr1.png

Obr. 1: IMPACT – roční riziko středně závažné nebo závažné exacerbace


mp6_22_3_impact_obr2.png

Obr. 2: IMPACT – čas do první středně závažné nebo závažné exacerbace


Při vyhodnocení sekundárních sledovaných cílů prokázala triple terapie nejnižší míru rizika středně závažných a závažných exacerbací při sledování času do první exacerbace, dále nejlepší ovlivnění hodnoty FEV1. Rozdíl ve FEV1 mezi pacienty na triple terapii a kombinací IKS/LABA činil 97 ml (95% CI 85–109, p < 0,001) a mezi triple terapií a skupinou léčenou LAMA/LABA 54 ml (95% CI 39–69, p < 0,001). Obdobně uspěla triple terapie i v hodnocení symptomů pomocí SGRQ skóre (viz tab. 1).


mp6_22_3_impact_tab1.png

Tab. 1: IMPACT – Pobronchodilatační FEV1 a hodnoty SGRQ skóre


Profil nežádoucích účinků byl u všech skupin podobný, nebyly nalezeny relevantní rozdíly při hodnocení EKG nebo laboratorních vyšetření. Nežádoucí účinky vedly k přerušení léčby u 6 % pacientů na triple terapii, 8 % na FF/VI a 9 % U/VI. Závažné nežádoucí účinky byly zaznamenány u 895 pacientů (22 %) na triple terapii, 850 (21 %) FF/VI a 470 (23 %) pacientů léčených U/VI. Z toho pneumonie u 184 (4 %), resp. 152 (4 %), resp. 54 (3 %) (IKS/LABA/LAMA vs. IKS/LABA vs. LABA/LAMA), která byla tudíž vyšší ve skupinách užívajících inhalační kortikosteroidy. Tento aspekt je vyvážen benefity z redukce exacerbací CHOPN.

Studie IMPACT ukázala superioritu kombinace flutikason furoát/vilanterol (IKS/LABA) vůči kombinaci umeklidinium/vilanterol (LAMA/LABA) pokud jde o výskyt středně těžkých a těžkých exacerbací. Tyto výsledky tak nepotvrzují výsledky studie FLAME, která vedla k opačným závěrům. Autoři studie tento rozdíl kladou na vrub rozdílům v populaci pacientů a metodologii obou studií a navrhují další výzkum.1,8

 


Studie IMPACT jasně prokázala, že u pacientů se symptomatickou CHOPN a historií exacerbací vedla léčba trojkombinací flutikason furoát/umeklidinium/vilanterol podaná jednou denně v společném dávkovači k významně nižší míře rizika středně závažných a závažných exacerbací CHOPN, nižší míře hospitalizace pro CHOPN, lepší plicní funkci měřené pomocí FEV1 a kvalitě života spojené se zdravím (SGRQ) než duální terapie flutikason furoát/vilanterol nebo duální bronchodilatační terapie umeklidinium/vilanterol podávaná stejným způsobem. Tyto přínosy byly pozorovány bez ohledu na hladinu eozinofilů.


 


Literatura


 

1. Lipson, D. A., Bernhart, F., Brealey, N. et al.; IMPACT Investigators. Once-daily single inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med 378, 18: 1671–1680, 2018.

2. A study comparing the efficacy, safety and tolerability of fixed dose combination (FDC) of FF/UMEC/VI with the FDC FF/VI and UMEC/VI, administrated once-daily via a dry powder inhaler (DPI) in subjects with chronic obstructive pulmonary medicine (COPD). NCT 02164513. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02164513?term=02164513&rank=1) [cit. 20. 9. 2019]

3. Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A guide for health care professionals. 2019 edition. (online: http://goldcopd.org) [cit. 30. 5. 2019]

4. Lipson, D. A., Barnacle, H., Birk, R. et al. FULFIL trial: Once-daily triple therapy for patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 196, 4: 438–446, 2017.

5. Vízner, K. Studie FULFIL. Účinnost a bezpečnost triple terapie u pacientů s CHOPN. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 16, 2: 40–41, 2019.

6. Trelegy Ellipta 92 mikrogramů/55 mikrogramů/22 mikrogramů dávkovaný prášek k inhalaci. Souhrn údajů o přípravku. (online: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/trelegy-ellipta-epar-product-information_cs.pdf) [cit. 20. 9. 2019]

7. Pomocník alergologa a pneumologa 2019. Semily: Nakladatelství GEUM, 2019.

8. Wedzicha, J. A., Banerji, D., Chapman, K. R. et al.; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 374, 23: 2222–2234, 2016.

9. GOLD 2017. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. (online: https://goldcopd.org) [cit. 30. 5. 2019]

10. Bártů, V. Nové guidelines GOLD 2017 pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Medicína po promoci 18, 2: 182–185, 2017.

11. Koblížek, V., Chlumský, J., Zindr, V. et al. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN (revize květen 2016). (online: www.pneumologie.cz) [cit. 30. 5. 2019]

 

 

Publikováno Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 3/2019.