Triple terapie těžké CHOPN jedním nebo více inhalátory?

V tomto případě – méně je více

Triple terapie u středně těžké a těžké CHOPN s četnými exacerbacemi zahrnující užití kombinace LABA/LAMA/IKS se již etablovala díky výsledkům randomizovaných klinických studií, které prokázaly snížení četnosti exacerbací, zlepšení plicních funkcí reprezentovaných FEV₁, zlepšení kvality života a snížení mortality.^1–4

Nyní už získáváme údaje z reálné klinické praxe. Studie INTREPID byla multicentrická, randomizovaná, otevřená studie fáze IV klinického zkoušení, která testovala rozdíly v účinnosti triple terapie v reálné klinické praxi, pokud byla použita v jediném inhalátoru (Ellipta) nebo ve více inhalátorech jiného typu (non-Ellipta MITT).^5–7

Primárním sledovaným cílem (endopointem) studie byl podíl respondérů v CAT testu (tedy podíl pacientů, kteří se v COPD Assessment Testu zlepší o 2 nebo více bodů) za 24 týdnů studie. Sekundární cíle zahrnuly změnu FEV₁, podíl pacientů, kteří udělají kritickou chybu při inhalaci a sledování bezpečnosti léčby.

 Ve studii bylo zařazeno 3 092 pacientů a randomizováno v poměru 1 : 1 k užití triple terapie flutikason/umeclidinium/vilanterol 1× denně prostřednictvím inhalátoru Ellipta (u nás známe jako Trelegy Ellipta) nebo k pokračování v jejich dosavadní triple terapii kombinací LABA + LAMA + IKS podávanou pomocí více inhalátorů současně (jiného typu než Ellipta). Pacienti, kteří byli před studií léčeni duální terapií byli na triple terapii (pokud to jejich léčba vyžadovala) převedeni v rámci randomizace. Randomizace byla pochopitelně stratifikována podle předchozí léčby (IKS + LABA, LABA + LAMA, IKS + LABA + LAMA). Užívání krátce působících beta₂-mimetik bylo v průběhu studie povoleno.^5–7

Zařazeni byli pacienti ve věku nad 40 let, s diagnózou CHOPN a minimálně jednou středně těžkou nebo těžkou exacerbací CHOPN v předchozích třech letech. Jednalo se o symptomatické pacienty s CAT skóre 10 bodů a více. Design studie zahrnul minimálně vstupní návštěvu na počátku studie, se zhodnocením CAT, anamnézy CHOPN a exacerbací, hladiny eozinofilů, spirometrickým vyšetřením a dotazníkem bezpečnosti léčby, a návštěvu výstupní po 24 týdnech studie se stejným vyhodnocením. Spirometrie byla vyšetřena jen v centrech v Německu a Velké Británii (v souladu s obecnou praxí v zemích, kde probíhala studie) a je k dispozici jen u části pacientů, pro statistickou sílu studie však byly počty vyšetření dostatečné. 97 % pacientů dokončilo studii.⁷

Před vstupem do studie 80 % pacientů užívalo triple terapii, 12 % LABA + LAMA a 8 % IKS + LABA. Průměrný věk činil 67,8 ± 8,68 let, BMI 27,95 ± 5,99 kg/m². Bližší charakteristika pacientů viz tabulka 1.

Počet respondérů v CAT testu představovaný zlepšením tohoto skóre dušnosti o nejméně 2 body byl ve 24. týdnu studie vyšší ve skupině užívající flutikason/umeclidinium/vilanterol v jediném dávkovači Ellipta než ve skupině s triple terapií podávanou ve více (non-Ellipta) dávkovačích současně. OR činilo 1,31 (95% CI 1,13–1,51, p < 0,001).⁷

Průměrná hodnota skóre CAT ve 24. týdnu studie činila 18 ± 8 bodu (Ellipta triple terapie) resp. 19,1 ± 7,9 bodu (multi non-Ellipta triple terapie) a skóre tak od počátku studie kleslo o průměrně 2,8 ± 6,3 bodu (Ellipta) resp. o 1,3 ± 6 bodu (non-Ellipta).⁷

Ve skupině pacientů, u kterých bylo provedeno spirometrické vyšetření, bylo prokázáno signifikantně vyšší zlepšení FEV₁ od počátku studie ve prospěch triple terapie v jediném dávkovači, viz tab. 2.⁷

Design studie byl jen minimálně intervenční a jednalo se o otevřenou studii, terapii ošetřující lékaři předepisovali dle běžné klinické praxe v dané zemi. To je omezením studie pro některé aspekty a řadu hodnocení, nicméně to současně velmi dobře reprezentuje podmínky reálné klinické praxe. A v těchto podmínkách nám výsledky studie INTERPID ukazují, že u pacientů s CHOPN užívajících triple terapii IKS/LABA/LAMA je z hlediska plicních funkcí i příznaků (skóre dušnosti) jednoznačně výhodnější užívat tuto kombinační terapii v jediném dávkovači (v této studii reprezentovaném kombinací flutikason/umeclidinium/vilanterol v Ellipta) než v několika jednotlivých inhalátorech.

Literatura

1. Rabe, F. K., Martinez, F. J., Ferguson, G. T. et al.; ETHOS Investigators. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383, 1: 35−48, 2020.

2. Lipson, D. A., Bernhart, F., Brealey, N. et al.; IMPACT Investigators. Once-daily single inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med 378, 18: 1671–1680, 2018.

3. Lipson, D. A., Crim, C., Criner, G. J. et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201, 12: 1508–1516, 2020.

4. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2022 report. (online: www.goldcopd.org) [cit. 23. 6. 2022]

5. Worsley, S., Snowise, N., Halpin, D. M. G. et al. Clinical effectiveness of once-daily fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in usual practice: the COPD INTERPID study design. ERJ Open Res 5, 4: 00061-2019, 2019.

6. INTERPID: Investigation of Trelegy Effectivenss: usual practice design. NCT03467425. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03467425?term=NCT03467425&draw=2&rank=1) [ 23. 6. 2022]

7. Halpin, D. M. G., Worsley, S., Ismaila, A. S. et al. INTERPID: single- versus multiple inhaler triple therapy for COPD in usual clinical practice. ERJ Open REs 7, 2: 00950-2020, 2021.