CHOPN je preventabilní a léčitelné onemocnění, které je charakterizováno přetrvávajícími respiračními příznaky v podobě postupně se rozvíjející bronchiální obstrukce. Bronchiální obstrukce vzniká u geneticky predisponovaných osob jako důsledek neinfekčního zánětu vyvolaného významnou a dlouhodobou expozicí škodlivým částicím a plynům, v našich podmínkách nejčastěji kouření tabáku. Chronický zánět vede k strukturálním změnám dýchacích cest a plic.1,2
Strategie léčby stabilní CHOPN zdůrazňuje jako první terapeutické opatření eliminaci vyvolávajících rizik, především zanechání kouření.
Dále doporučuje paušální léčbu určenou všem symptomatickým nemocným bez rozdílu fenotypu onemocnění. Paušální léčba zahrnuje farmakologické i nefarmakologické postupy (pohyb, rehabilitace, edukace a trénink inhalačních technik) a terapii komorbidit (ICHS, fibrilace síní, srdeční selhání, arteriální hypertenze ad.).
Paušální farmakologická léčba zahrnuje především inhalační bronchodilatancia. Cílem je symptomatická úleva od dušnosti, zvýšení tolerance zátěže a zvýšení kvality života, omezení četnosti exacerbací a rychlosti poklesu plicních funkcí.
Česká guidelines preferují v paušální terapii dlouhodobě působící beta2-mimetika (LABA, U-LABA) a anticholinergika (LAMA, U-LAMA), krátkodobě působící inhalační medikaci (SAMA a SABA) vyhrazují pro úlevovou léčbu.1
Kombinace obou typů bronchodilatancií, tj. LABA + LAMA, přinášejí výraznější benefit než prosté zvyšování dávek jednoho typu léku. Fixní kombinace pak jsou indikovány u každého pacienta s CHOPN se zjevnými symptomy. Jejich časné nasazení prokazatelně redukuje projevy nemoci, snižuje výskyt exacerbací, zvyšuje toleranci námahy a ovlivňuje negativní zdravotní dopady nemoci.1,2
Na paušální terapii by měla v indikovaných případech navázat fenotypicky cílená léčba. Rozlišujeme několik fenotypů CHOPN:
Bronchitický – přítomnost produktivního kašel (alespoň 3 měsíce ročně)
Emfyzematický – celoživotní nepřítomnost produktivního kašle a současně známky plicního emfyzému
CHOPN s bronchiektáziemi – akcentovaná každodenní expektorace, mladší věk, nekuřáci či méně závažní kuřáci, prolongované nebo opakované infekce plic a dolních dýchacích cest
Overlap astmatu a CHOPN
Frekventních exacerbací – časté akutní exacerbace vyžadující léčbu antibiotiky nebo kortikosteroidy
Plicní kachexie – snížený FFMI ev. BMI bez zjevné příčiny
Důvodem pro zařazení inhalačních kortikosteroidů do terapie CHOPN (v rámci fenotypicky cílené léčby) je snaha omezit četnost a závažnost exacerbací. Benefit přinášejí kombinace LABA + IKS nebo trojkombinace LABA + LAMA + IKS u pacientů s častými exacerbacemi nebo overlapem astma a CHOPN. Přidání IKS do terapie zvyšuje riziko pneumonie, ale vede k lepšímu ovlivnění plicních funkcí, četnosti a závažnosti exacerbací CHOPN. Triple terapie LABA + LAMA + IKS zlepšuje plicní funkce, symptomy, zdravotní status a redukuje exacerbace ve srovnání s duální léčbou LABA + IKS nebo LABA + LAMA i vůči monoterapii některou ze složek. Podle recentních dat triple terapie ve srovnání s fixní kombinací LABA + LAMA snižuje u pacientů se symptomatickou CHOPN a četnými nebo závažnými exacerbacemi také mortalitu.2
GOLD 2022 doporučení určují tři kategorie pacientů z pohledu potřebnosti přidání inhalačních kortikosteroidů do terapie.2
1. silně doporučují:
2. doporučují zvážit:
3. nedoporučují užití:
V aktuálním tématu jsme pro Vás připravili přehled fixních trojkombinací IKS + LABA + LAMA indikovaných k léčbě CHOPN a vybraných studií s těmito farmaky, jak byly publikovány na stránkách našeho časopisu. U každého z článků najdete také citované zdroje pro možnost prostudování originálních podkladů.
1. Koblížek, V., Chlumský, J., Zindr, V. et al. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN. (online: www.pneumologie.cz) [cit. 28. 6. 2022]
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2022 report. (online: www.goldcopd.org) [cit. 28. 6. 2022]
Karel Vízner