Aktuality

Chronická urtikárie (kopřivka) je onemocnění, které se na kůži projevuje výsevy kopřivkových pupenů a/nebo angioedémem. Za chronickou je označována, pokud se příznaky objevují denně či téměř denně po dobu nejméně šesti týdnů. Hlavním mediátorem reakce je histamin, ale může být vyvolána i jinými prozánětlivými mediátory s vlivem na cévy (leukotrieny, PAF, prostaglandiny, bradykinin, interleukiny, složky komplementu, hemokoagulační faktory aj.).^1,2

                    Rozlišujeme chronickou spontánní (dříve idiopatickou) kopřivku (ze známých nebo neznámých příčin), kterou nelze cíleně vyvolat. Dále chronickou indukovanou kopřivku, u níž lze identifikovat fyzikální či jiný spouštěcí faktor a jím opakovaně kopřivku vyprovokovat. Můžeme se setkat s fyzikální urtikárií (dermografická, pozdní tlaková, vibrační, chladová, tepelná, solární aj.), ale také s námahou indukovanou kopřivkou nebo vzácnějšími urtikariálními syndromy. Chronická spontánní kopřivka je významně častější (80 %) než kopřivka indukovaná.^1,2

            Závažnost spontánní chronické urtikárie (nikoli však indukované) hodnotíme pomocí slovního popisu intenzity, rozsahu a průběhu kopřivky (frekvence výsevů, délka remise, reakce na léčbu, kvalita života). Pro škálu závažnosti příznaků urtikárie je často používána klasifikace UAS (Urticaria Activity Score). Hodnocena v týdenním rozsahu je označována jako UAS7 a její číselný rozsah činí 0–42 bodů. Vzhledem k prchavosti příznaků má pro hodnocení záznam příznaků samotným pacientem na denní bázi.

Tab. 1: Závažnost urtikárie dle škály UAS7^2,3

Cílem léčby chronické urtikárie je kompletní vymizení příznaků. Léčebná a preventivní opatření zahrnují identifikaci příčin a spouštěčů a vyhýbání se jim, dále symptomatickou farmakologickou léčbu snižující uvolňování mediátorů mastocytů nebo jejich působení na cílový orgán a případně i navození tolerance.^1,2

            První linii symptomatické léčby zahrnují nesedativní H₁ antihistaminika 2. generace. Pokud během dvou až čtyř týdnů není dosaženo kontroly příznaků, je doporučeno zvýšit jejich dávky. Pokud ani poté není dosaženo kontroly, je doporučen omalizumab. Pokud nedosáhneme dostatečné kontroly omalizumabem po šesti měsících terapie, je možné přidat do léčby cyklosporin. V případě závažné exacerbace lze uvažovat o krátkodobém podávání kortikosteroidů.¹

            Terapeutická guidelines EAACI zmiňují mezi doporučenými antihistaminiky 2. generace bilastin, cetirizin, desloratadin, ebastin, fexofenadin, levocetirizin a rupatadin. Ne všechny jsou dostupné v ČR.^1,4

            Bilastin (Xados) je nesedativní antagonista histaminových receptorů s dlouhotrvajícím účinkem se selektivní antagonistickou afinitou vůči periferním H₁ receptorům a bez afinity k muskarinovým receptorům. Je indikován k symptomatické léčbě alergické rinokonjunktivitidy (sezónní i celoroční) a kopřivky, a to u dospělých a dětí od 6 let (perorální roztok), resp. 12 let (tablety) věku.^4,5

            Levocetirizin (v ČR dostupný pod řadou obchodních názvů), enantiomer cetirizinu, je účinný a selektivní antagonista periferních H₁ receptorů (dvojnásobně vyšší afinita oproti cetirizinu). Indikován je také k symptomatické léčbě alergické rinitidy a urtikarie, a to u dospělých a dětí od 6 let věku.⁴

            V uplynulém roce byly publikovány výsledky nové randomizované, mezinárodní, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované klinické studie, jejímž cílem bylo porovnat účinnost, bezpečnost a snášenlivost bilastinu a levocetirizinu v léčbě středně těžké a těžké chronické spontánní urtikárie.⁶

            Ve studii byli zahrnuti pacienti ve věku 19–60 let (průměrný věk cca 37 let) s anamnézou středně těžké až těžké chronické spontánní urtikárie (UAS 16 a více). Vyloučeni byli nemocní s chronickou indukovanou kopřivkou, hereditárním angioedémem, potravinovou nebo lékovou alergií, kontaktní urtikárií, atopickou dermatitidou, systémovými autoimunitními poruchami a Hodgkinovým syndromem. Do studie také nebyli zařazeni pacienti, kteří užívali systémové nebo lokálně podávané kortikosteroidy (4 týdny zpět) nebo p.o. antihistaminika (72 hodin zpět) nebo měli respirační nebo gastrointestinální infekci.

            Do studie bylo randomizováno 58 pacientů, kteří byli v poměru 1 : 1 zařazeni k léčbě 5 mg levocetirizinu (n=27) nebo 20 mg bilastinu (n=31). Lék užívali p.o. hodinu před večeří. Studii dokončilo 53 (91,4 %) pacientů. Obě skupiny byly z hlediska demografických a klinických parametrů srovnatelné.⁶

            V průběhu studie bylo provedeno celkem pět týdenních kontrol, v nich bylo krom řady laboratorních vyšetření stanoveno UAS7 skóre, VAS (visual analogue scale), Dermatology Life Quality Index (LDQI) a sledovány nežádoucí účinky léčby.⁶

            Z počáteční srovnatelné hodnoty UAS byl zaznamenán při první hodnocené kontrole pokles UAS7 skóre. Bilastin redukoval UAS z výchozí hodnoty 32,9±7,6 za 42 dní studie na 1,3±2,8 (pokles o 31,6±1,5). Levocetirizin dosáhl poklesu z 31,5±7,4 bodu na 4,1±4,7 (pokles o 27,4±1,7). Obě skupiny dosáhly signifikantního zlepšení příznaků chronické spontánní urtikárie, bilastin však vykázal vyšší účinnost.⁶

            Dobré kontroly (UAS 6 bodů a méně) dosáhlo 80,6 % pacientů ve skupině léčené bilastinem a 51,9 % pacientů na cetirizinu, tento rozdíl byl statisticky významný (p=0,04).

            Z hlediska kvality života dokázal snížit bilastin DLQI skóre z výchozí hladiny 17,8±2,9 na 5,7±3,5 (-12,1±0,8) a levocetirizin z 17,9±3,1 na 4,3±2,3 (-13,6±0,8). Snížení bylo v obou skupinách statisticky signifikantní, rozdíl mezi skupinami nedosáhl statistické významnosti a výsledek byl statisticky srovnatelný pro obě skupiny. Podíl pacientů, u nichž urtikárie významně ovlivňovala kvalitu života, se snížil z 94,8 % na počátku studie na 8,6 % na konci studie (srovnatelně v obou skupinách).⁶

            Diskomfort způsobený urtikárií byl u pacientů měřen pomocí vizuální analogové škály (VAS). V obou skupinách statisticky významně poklesl od počátku studie k jejímu závěru, v bilastinové skupině byl pokles diskomfortu vyšší. V případě levocetirizinu byl zaznamenán pokles VAS z 77,8±14,7 na 7,8±9,4 (-70±3,4) a ve skupině s bilastinem z 83,4±14,1 na 7,3±8,4 (pokles o 76,1±2,9).⁶

Obr. 1: Efekt léčby na hodnocení UAS⁶