Chronickou rinosinusitidu charakterizuje nosní blokáda/obstrukce/kongesce, nosní výtok, případně také bolest/tlak v obličeji a porucha čichu, a to po dobu nejméně 12 týdnů.8 U chronické rinosinusitidy s nosními polypy (CRSwNP) obvykle zjišťujeme přítomnost eozinofilního zánětu a nadprodukci IgE.3 Krom léčby intranazálními kortikosteroidy můžeme v terapii CRSwNP využít v indikovaných případech také biologickou léčbu. Ta je dle evropských guidelines pro léčbu chronické rinosinusitidy EPOS z roku 2020 (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) určena pacientům s přítomností oboustranných nosních polypů (kteří jsou již po chirurgickém výkonu), splňujícím nejméně tři z následujících kritérií: průkaz zánětu typu 2, nutnost pulzů perorálních steroidů nebo jejich kontraindikace, signifikantní snížení kvality života, signifikantní ztráta čichu, astma jako komorbidita.8
Omalizumab je monoklonální protilátka, která se selektivně váže na lidský imunoglobulin E (IgE). Tím redukuje množství volného IgE, který je využitelný ke spuštění alergické kaskády. Léčba omalizumabem inhibuje zánět zprostředkovaný IgE. Krom léčby alergického astmatu je omalizumab (Xolair) indikován také k léčbě chronické rinosinusitidy s nosními polypy, a to jako přídatná terapie k léčbě intranazálními kortikosteroidy u dospělých pacientů, u kterých léčba intranazálními kortikosteroidy neposkytuje odpovídající kontrolu onemocnění.6
Bezpečnost a účinnost omalizumabu v této indikaci sledovaly studie POLYP 1 a POLYP 2.
Studie třetí fáze klinického zkoušení POLYP 1 a POLYP 2 byly určeny k posouzení účinnosti a bezpečnosti omalizumabu u CRSwNP. Jednalo se o randomizované, mezinárodní a multicentrické (82 center), dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie.
Do studie POLYP 1 (NCT03280550) bylo zařazeno 138 pacientů a do studie POLYP 2 (NCT03280537) 127 pacientů se závažnou CRSwNP (s nosní kongescí a bilaterálními perzistujícími polypy). Vstupní kritéria umožňovala vstup pacientů ve věku 18–75 let a s hladinou sérového IgE 30–1500 IU/ml.3
Při vstupní návštěvě (35 dní před randomizací) muselo být NPS (Nasal Polyp Score) pacientů v hodnotě 5 nebo vyšší. Toto skóre muselo zůstat na hodnotě 5 nebo vyšší navzdory čtyřtýdenní předrandomizační periodě, ve které pacienti užívali intranazální kortikosteroidy (200 μg 2× denně nebo 200 μg denně, pokud vyšší dávky netolerovali).3
Vstupní průměrné Skóre nosních polypů (Nasal Polyp Score, NPS) muselo být vyšší než 6 bodů a výsledek ve SNOT-22 skóre přibližně 60 bodů. Týdenní průměr Nasal Congestion Score (NCS) v době randomizace musel být minimálně na hodnotě 1 bodu (a přítomny další symptomy jako zatékání hlenu do nosohltanu, ztráta čichu, rýma). Očekávaná minimální hodnota SNOT-22 skóre 35 dnů před randomizací byla 20 bodů.3
Populaci pacientů na vstupu do studie reprezentovali nemocní (s odpovídající distribucí ve všech srovnávaných skupinách) se závažným stupněm nazální polypózy (průměrné NPS 6,1–6,4 bodu), signifikantní ztrátou čichu (UPSIT skóre 12,8–13,9 bodu, 81,5 % pacientů s anosmií) a odpovídajícím snížením kvality života (SNOT-22 skóre 59,2–60,5 bodu). Zařazeni byli i pacienti s astmatem (48,5–61,3 %) a aspirin-senzitivním astmatem (27,2 % pacientů). Ve studiích bylo mezi 12,1 až 29 % pacientů užívajících systémové kortikosteroidy v předchozím roce a 59,6 % pacientů podstoupilo před zařazením do studie chirurgický sinonazální výkon.
Tab. 1: Vstupní charakteristiky pacientů ve studiích POLYP 1 a POLYP 23
Po minimálně čtyřtýdenní terapii nazálními kortikosteroidy byli pacienti (s nedostatečnou odpovědí na tuto léčbu) randomizováni v poměru 1 : 1 k přidání omalizumabu nebo placeba k této léčbě na dobu 24 týdnů. Podáváno bylo 75–600 mg omalizumabu s.c. každé 2 nebo 4 týdny (v závislosti na hladině celkového IgE v séru a tělesné hmotnosti). Během studie byly povoleny solné výplachy, protokol však nepovoloval systémovou antibiotickou léčbu delší než 14 dní.
Primárními sledovanými cíli studie byla změna endoskopického Skóre nosních polypů (NPS, Nasal Polyp Score) za 24 týdnů studie a dále průměrné denní skóre nosní kongesce (Nasal Congestion Score). Sekundární cíle reprezentovala změna Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT-22) skóre, University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) skóre, denní hodnocení čichu, zatékání hlenu do nosohltanu, rýmy a Celkové skóre nosních symptomů (TNSS). Vyhodnoceno bylo i procento pacientů vyžadujících systémové kortikosteroidy (déle než na tři po sobě jdoucí dny) a nazální polypektomii (do týdnu 24).
Obě studie prokázaly statisticky signifikantní rozdíl v primárních sledovaných cílech ve prospěch léčby omalizumabem (zlepšení NPS a NCS ve 24. týdnu studie). Ve studii POLYP 1 činila průměrná změna NPS ve skupině s omalizumabem -1,08 bodu, ve skupině s placebem +0,06 bodu, rozdíl tak dosáhl -1,14 bodu (95% CI -1,59 až -0,69, p < 0,001). Ve studii POLYP 2 byla tato hodnota -0,9 bodu pro omalizumab a -0,31 pro placebo (rozdíl -0,59 bodu, p = 0,014).
Průměrná změna NCS za 24 týdnů ve studii POLYP 1 činila -0,89 pro omalizumab a -0,35 pro placebo (rozdíl -0,55, 95% CI -0,84 až -0,25, p = 0,0004), ve studii POLYP 2 pak -0,7 pro omalizumab a -0,2 pro placebo (rozdíl -0,5, p = 0,0017). Zlepšení NCS o nejméně 1 bod dosáhlo 44,4 % pacientů na omalizumabu a 21,4 % pacientů na placebu.3
Analýza podskupin pacientů podle výchozí hodnoty počtu eozinofilů v krvi (nad a pod 300 buněk/μl), případné předchozí sinonazální operaci, přítomnosti či nepřítomnosti astmatu či aspirin senzitivního astmatu prokázala obdobné zlepšení symptomů napříč těmito skupinami.4
Obr. 1: Změna Nasal Polyp Score ve studiích POLYP 1 a POLYP 23
Obr. 2: Změna Nasal Congestion Score ve studiích POLYP 1 a POLYP 23
Také v hodnocení sekundárních cílů byl prokázán benefit podávání omalizumabu, statisticky signifikantně lepších výsledků bylo dosaženo i při vyhodnocení SNOT-22 skóre, UPSIT skóre, TNSS a samostatně hodnocené tíže jednotlivých symptomů (zatékání hlenu do nosohltanu, ztráta čichu, rýma). Systémové kortikosteroidy muselo využít 2,3 % pacientů léčených omalizumabem a 6,2 % pacientů na placebu (62,5% redukce v relativním vyjádření a 3,9% v absolutním vyjádření). Ve studii POLYP 1 bylo zaznamenáno snížení kritérií, jež indikovala potřebu chirurgického výkonu, u 3,1 % pacientů na placebu a 18,8 % pacientů na omalizumabu (obdobné výsledky ukázala i studie POLYP 2).3
Ve studiích byl zaznamenán nejméně jeden nežádoucí účinek u 58,5 % pacientů na placebu a 50,4 % pacientů na omalizumabu, ve skupině s placebem tak byl výskyt častější. Většinou se jednalo o nežádoucí účinky mírné nebo střední intenzity.3
Omalizumab prokázal ve studiích POLYP 1 a POLYP 2, při dobré toleranci léčby pacienty, schopnost signifikantně zlepšit endoskopický, klinický i subjektivní stav pacientů se závažnou chronickou rinosinusitidou s polypy, u nichž nedostačuje léčba intranazálními kortikosteroidy.
Literatura
1. A clinical trial of omalizumab in participants with chronic rhinosinusitis with nasal polyps (POLYP 1). NCT03280550. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03280550?term=NCT03280550&draw=2&rank=1) [cit. 21. 1. 2022]
2. A clinical trial of omalizumab in participants with chronic rhinosinusitus with nasal polyps (POLYP 2). NCT03280537. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03280537?term=NCT03280550&draw=2&rank=2) [cit. 21. 1. 2022]
3. Gevaert, P., Omachi, T. A., Corren, J. et al. Efficacy and safety of omalizumab in nasal polyposis: 2 randomized phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol 146, 3: 595–605, 2020.
4. Damask, C., Chen, M., Holweg, C. T. J. et al. Defining the efficacy of omalizumab in nasal polyposis: A POLYP 1 and POLYP 2 subgroup analysis. Am J Rhinol Allergy 36, 1: 135–141, 2022.
5. Peters, A. T., Han, J. K., Hellings, P. et al. Indirect treatment comparison of biologics in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol Pract 9, 6: 2461–2471, 2021.
6. Xolair 75 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.ema.europa.eu) [cit. 21. 1. 2022]
7. Schalek, P. Česká verze dotazníku kvality života pro pacienty s chronickou rinosinusitidou SNOT-22 (sino-nasal outcome test). Otorinolaryngol Foniatr 59, 3: 149–152, 2010.
8. Schalek, P. Chronická rinosinusitida pohledem EPOS 2020. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 18, 4: 15–20, 2021.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
