Aktuality

Obecně je již přijímáno, že alergenová imunoterapie (AIT) není léčbou konkrétního alergického onemocnění, ale léčbou podstaty imunopatologického procesu, tedy alergie I. typu. Ke snížení až vymizení intenzity příznaků alergického onemocnění dochází díky rozvoji tolerance kauzálního alergenu. U většiny pacientů (60–80 %) s projevy alergie je při vyšetření prokázána polyvalentní senzibilizace. Polysenzibilizace představuje kožními testy nebo laboratorním vyšetřením prokázanou přecitlivělost na dva nebo více nepříbuzných alergenů. Jako polyalergii pak označujeme stav, kdy dva nebo více alergenů jsou příčinou alergických symptomů (ne každý polysenzibilizovaný pacient musí být polyalergický).

Nejnovější vydání národního doporučeného postupu alergenové terapie1 vychází z obdobných doporučení evropských a poměrně široce se vyjadřuje i k alergenové imunoterapii u pacientů s polyvalentní alergií.

Polyvalentní alergie není kontraindikací AIT a nesnižuje její účinnost. AIT se provádí s alergenem, který je nejvíce klinicky relevantní pro alergické příznaky, pokud je jich více, lze uvažovat o vícečetné imunoterapii. Doporučený postup uvádí tyto tři pokyny:

• U pacienta s polyvalentní alergií, u kterého je možné stanovit jeden hlavní klinicky relevantní alergen, je indikována AIT tímto alergenem.
• U pacienta, u kterého je možno stanovit dva klinicky relevantní alergeny, je indikována léčba dvěma samostatnými alergeny, AIT je možno podávat paralelně nebo následně po ukončení léčby AIT prvním alergenem.
• Pacient s polyvalentní alergií s více než dvěma klinicky relevantními alergeny – doporučuje se vytipovat jeden nebo dva alergeny s největším klinickým významem a postupovat jako v bodě B (AIT více než dvěma alergeny je v praxi užívána jen velmi zřídka).

            Pokud je aplikováno následné (postupné) podávání AIT, začíná se vždy alergenem s větším klinickým významem. Při paralelním podávání je možné dokonce i kombinovat různé formy AIT (SCIT, SLIT). Při paralelním podávání dvou různých alergenů formou SLIT je možné podávat oba alergeny ráno s odstupem minimálně 30 minut, nebo podávat léčbu jedním alergenem ráno a druhým večer. SLIT je obecně považována za velmi bezpečnou léčbu.¹

            Již dříve jsme v našem časopise zprostředkovali výsledky druhé a třetí fáze klinického zkoušení se SLIT přípravkem RAGWIZAX, což je extrakt pylu ambrosie.^2,3 Klinické studie fáze III prokázaly, že RAGWIZAX je u dospělých i dětí schopen signifikantně zlepšit symptomy alergické rinokonjunktivitidy, zlepšit kontrolu astmatu a snížit nutnost užívání úlevové medikace na alergickou rinokonjunktivitidu i astma.^4,5

            V časopise Journal of Allergy and Clinical Immunology byly publikovány zajímavé výsledky otevřené intervenční studie fáze IV klinického zkoušení, která byla věnována bezpečnosti současného podávání dvou různých tablet SLIT u dospělých pacientů s alergickou rinitidou vyvolanou pylem ambrosie nebo trav.^7,8

            Ve studii bylo zařazeno celkem 102 dospělých pacientů (18–65 let) s rinitidou (s nebo bez konjunktivitidy a s astmatem či bez něj) vyvolanou pylem ambrosie nebo trav (Phleum pratense), trvající nejméně jeden rok.^7,8

            Tito pacienti nesměli mít nestabilní nekontrolované nebo těžké astma léčené LABA, imunosupresní léčbu méně než tři měsíce před randomizací, anamnézu anafylaktické reakce na AIT, eozinofilní ezofagitidu a ženy nesměly být těhotné.^7,8

            Studie byla rozdělena na tři období po dvou týdnech, v prvním (I) byla pacientům jednou denně podávána SLIT s extraktem pylu bojínku (Phleum pratense), v druhém období (II) dostávali ráno SLIT s extraktem pylu ambrosie (Ambrosia artemisiifolia) a večer SLIT s extraktem pylu bojínku. Ve třetím období (III) dostávali ráno v rozmezí 5 minut (současné podání) obě tablety SLIT.⁸

            Studie byla zaměřena na bezpečnost současného podávání obou SLIT. Primárním sledovaným cílem studie bylo procento účastníků, u kterých se vyskytl alespoň jeden případ lokálního otoku (otok hrtanu, hltanu, úst, orofaryngu, patra či jazyka) – hodnoceno samostatně pro každé období podávání. Mezi sekundární cíle patřil podíl pacientů, kteří přerušili léčbu pro nežádoucí účinky a podíl pacientů s lokálními nežádoucími účinky. Příhody, které se projevily ve zdravotnickém zařízení, sledoval a zaznamenával zdravotnický personál, účastníci vyplňovali hlášení o nežádoucích účincích (v závislosti na studijním období jednou nebo dvakrát denně).⁸

            Ze 102 osob zapojených do studie 89 % studii dokončilo. Celková compliance s užíváním studijní medikace byla 96,1 % a samostatné i duální podání bylo dobře snášeno. Během studie nebyly hlášeny žádné závažné otoky, systémové alergické reakce, exacerbace astmatu či příhody vyžadující podání adrenalinu. Nějaký nežádoucí účinek spojený s léčbou se vyskytl u 93 % osob. 99 % všech nežádoucích účinků bylo hodnoceno jako mírné až středně těžké.⁸

            Podíl pacientů, u kterých se vyskytl alespoň jeden případ lokálního otoku, činil (pro období I, II, III) 14 %, resp. 22 %, resp. 15 %. Naznačen byl trend ústupu otoků a snížení četnosti nově vznikajících otoků a otoky měly většinou krátké trvání (většinou méně než 20 minut a ne déle než 15 dní).⁸

            Podíl pacientů s jedním nebo více jakýmikoliv lokálními nežádoucími účinky činil 71 %, resp. 69 %, resp. 56 % (období I, II, resp. III). Léčbu přerušilo 5 % v období I, 1 % v období II a 2 % v období III.⁸

            Kolem 90 % (89 %, 91 %, 88 % pro jednotlivé fáze studie) pacientů uvedlo, že by lék na doporučení lékaře určitě či pravděpodobně užívali. Současné podávání nezvýšilo podíl subjektů, u nichž se vyskytl jakýkoliv nežádoucí účinek ani počet přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků ve srovnání s podáním jediné tablety.⁸

Autoři studie hodnotili výsledky tak, že postupné zavedení dvou SLIT tablet (extrakt pylu ambrosie a bojínku) s následným společným podáváním nevedlo ke snížení snášenlivosti ani zjevnému zvýšení nežádoucích účinků. Míra přerušení terapie pro nežádoucí účinky byla nízká (8 %) a pacienty byla terapie akceptována ve vysoké míře (90 %). V průběhu studie se neobjevily žádné závažné otoky, systémové alergické reakce nebo exacerbace astmatu.

Literatura

1. Rybníček, O., Seberová, E. Průvodce alergenovou imunoterapií. Doporučení České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP. (aktualizace 2021). (online: https://www.csaki.cz/dokumenty/Pruvodce_IT.pdf) [cit. 31. 3. 2022]

2. Účinná terapie alergické rinitidy a konjunktivitidy vyvolané alergenem ambrosie. Výsledky klinické studie hodnotící účinnost a bezpečnost léčby. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 18, 1: 33–34, 2021.

3. SLIT tablety RAGWIZAX efektivní také v léčbě dětí s alergickou rinokonjunktivitidou a astmatem. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 18, 2: 35, 2021.

4. Nolte, H., Bernstein, D. I., Nelson, H. S. et al. Efficacy and safety of ragweed SLIT-tablet in children with allergic rhinoconjunctivitis in a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol Pract 8, 7: 2322–2331, 2020.

5. Creticos, P. S., Maloney, J., Bernstein, D. I. et al. Randomized controlled trial of ragweed allergy immunotherapy tablet in North American and European adults. J Allergy Clin Immunol 131, 5: 1342–1349, 2013.

6. RAGWIZAX 12 SQ-Amb perorální lyofilizát. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz) [cit. 19. 5. 2021]

7. Safety Study of MK-3641 and MK-7243 Co-administered in Adult Participants With Ragweed and Grass Pollen Induced Allergic Rhinitis (P08607, MK-3641-006). NCT02256553. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02256553?term=NCT02256553&draw=2&rank=1) [cit. 31. 3. 2022]

8. Maloney, J., Berman, G., Gagnon, R. et al. Sequential treatment initiation with timothy grass and ragweed sublingual immunotherapy tablets followed by simultaneous treatment is well tolerated. J Allergy Clin Immunol Pract 4, 2: 301–309, 2016.