Tomáš Řezáč1, Pavlína Lysková2, Luděk Stehlík3, Roman Zazula1
1Anesteziologicko-resuscitační klinika 1. LF UK a FTN, Praha
2OPMM Praha – ZÚ Ústí nad Labem
3Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN, Praha
mukormykóza
covid-19
fluorescenční mikroskopie
antimykotika
pulmonary mucormycosis
COVID-19
fluorescence microscopy
antifungal drugs
Plicními invazivními mykotickými infekcemi způsobenými vláknitými houbami z třídy Mucormycetes (dříve Zygomycetes) jsou ohroženi především imunokompromitovaní nemocní, mimo jiné i pacienti s onemocněním covid-19. Rizikovými spolupodílejícími faktory jsou především diabetes mellitus a terapie kortikosteroidy. Dominující rody Rhizopus a Mucor ve tkáni formují široké, hyalinní, neseptované nebo řídce septované hyfy s širokým úhlem větvení. Při angioinvazi působí trombózu s ischemickou nekrózou tkáně.
Diagnostika plicní formy mukormykózy je založena na klinickém vyšetření, zobrazovacích metodách, odběru bioptických vzorků a kultivačním vyšetření. Obzvláště výtěžné je vyšetření materiálu fluorescenční mikroskopií a histopatologické vyšetření ve specifickém barvení dle Grocotta a Periodic Acid Schiff (PAS). Poslední dobou se uplatňují i molekulárně-genetické metody PCR a NGS (Next Generation Sequencing). Terapie spočívá v podání antimykotik (amfotericin B či isavukonazol) a chirurgickém débridementu postižených tkání. Mortalita přes veškerý pokrok v diagnostice i terapii zůstává velmi vysoká.
V prezentované kazuistice popisujeme případ 35letého diabetika 1. typu, u kterého byla v rámci covid-19 pneumonie s těžkým hypoxemickým selháním plic s následnými infekčními komplikacemi při mykologickém vyšetření (imunofluorescenční mikroskopií) diagnostikována plicní mukormykóza. Byla zahájena terapie isavukonazolem, později byl nález potvrzen sekvenačním průkazem (NGS) detekcí Rhizopus microsporus. Po přechodném zlepšení stavu došlo ke komplikacím při dalším šíření mykotické infekce v pravém horním plicním laloku, krvácení z ložiska endobronchiálně, opakovaně ošetřovaného bronchoskopicky, a to i přes pokračující antimykotickou terapii isavukonazolem. Po provedení resekčního výkonu (horní lobektomie) a úvodním klidném pooperačním období došlo k refrakternímu septickému šoku s multiorgánovým selháním (MOF) a k úmrtí nemocného. V sekčním histopatologickém nálezu z nekropsie pravé plíce byl potvrzen nález charakteristický pro pokračující šíření mukormykózy.
Pulmonary mucormycosis as a complication of COVID-19 pneumonia
Pulmonary fungal infections caused by filamentous fungi of a genus Mucormycetes (formerly Zygomycetes) are a risk usually in immunocompromised patients, including those with COVID-19. Contributing risk factors are mainly diabetes mellitus and corticosteroid therapy. The dominant species Rhizopus and Mucor form broad, hyaline, non-septate or sparsely septate hyphae in the tissue, with a wide branching angle. The angioinvasion results in thrombosis followed by tissue necrosis.
Diagnosis of the pulmonary form of mucormycosis is based on clinical examination, imaging methods, biopsy samples and cultivation examination. Fluorescence microscopy and histopathological examination of the material with specific staining (Grocott and PAS) are particularly profitable. PCR methods have recently also been applied. Therapy of mucormycosis consists of the administration of antifungal drugs (amphotericin B or isavuconazole) and surgical debridement of the affected tissues. Despite all advances in diagnosis and therapy, mortality still remains very high.
In the case report, we describe the case of a 35-year-old man with type 1 diabetes. He developed COVID-19 pneumonia with severe hypoxemic lung failure with subsequent infectious complications. Mycological examination of sputum by immunofluorescence microscopy revealed pulmonary mucormycosis. Antifungal therapy with isavuconazole (approved by EMA 2015) was initiated. Subsequently the diagnosis was confirmed using the NGS (Next-Generation Sequencing) with the detection of Rhizopus microsporus. After a temporary improvement of the condition, complications occurred due to further invasive spread of mycotic infection in the right upper lung lob and associated severe bleeding from the deposit endobronchially. It was initially treated bronchoscopically, with ongoing administration of isavuconazole. Right upper lobectomy was successful, but later a refractory septic shock of unknown origin with multiple organ failure occurred and the patient died. Histopathological findings from the necropsy of the right lung confirmed mucormycosis.
Jedná se o 35letého obézního muže, který byl léčen intenzifikovaným inzulínovým režimem pumpou pro diabetes mellitus 1. typu od roku 2005, s opakovanými dekompenzacemi s ketoacidózou a četnými hypoglykemiemi v poslední době, s diabetickou keratokonjunktivitidou, dále s hypertenzí a dyslipidemií na terapii. Pacient byl alergický na penicilin. Dne 17. února 2021 byl přijat na Pneumologickou kliniku 1. LF UK a FTN v Praze pro celkové zhoršení stavu, kašel, zvracení a průjmy. Laboratorně byla prokázána metabolická acidóza (pH 7,09), hyperglykemie (15 mmol/l) a hyponatremie (Na+ 125 mmol/l). Po průkazu pozitivity covid-19 z výtěru z nosohltanu PCR metodou byl hospitalizován na jednotce intenzivní péče (JIP) této kliniky. Rentgenový snímek hrudníku byl vstupně bez nálezu infiltrativních změn. Terapeuticky byly podávány objemové náhrady balancovanými krystaloidy, vzhledem k vysokým zánětlivým laboratorním parametrům empirická antibiotika (ATB) a antimykotická terapie (cefotaxim, flukonazol). Následující den se zhoršily plicní funkce nemocného, skiagram hrudníku již s nálezem oboustranných zánětlivých infiltrátů. Pro poruchu oxygenace byl třetí den hospitalizace přijat na ARK 1. LF UK a FTN Praha.
Zde byl intubován a na umělé plicní ventilaci (UPV) probíhala léčba covid-19 pneumonie – byly podávány intravenózní kortikosteroidy (metylprednisolon 120 mg/den po dobu 10 dní, později 80 mg/den ještě 7 dní), antivirotika (remdesivir i.v.) 5 dní, rekonvalescentní plazma. Hypoxemické plicní selhání při covidové pneumonii vyžadovalo razantní režim UPV s vysokými řídícími tlaky a vysokou inspirační frakcí kyslíku. Polohování nemocného do pronační polohy bylo jen s částečným efektem. Z dalších, rychle se přidružujících orgánových dysfunkcí, dominovalo postižení krevního oběhu, které vyžadovalo vysokou podporu vazopresory (noradrenalin) k zajištění dostatečného perfuzního tlaku, dále pak oligurické selhání ledvin (AKI) s potřebou kontinuální venovenózní hemodialýzy (CVVHD) od pátého dne.
Obr. 1: Skiagram hrudníku pneumonie covid-19
Provedená vyšetření pacientova imunitního systému prokázala deficit jak humorální (nízké hodnoty IgM i IgG), tak buněčné složky. Byly podány intravenózní imunoglobuliny v substituční dávce (IVIG 30 g) a byla empiricky eskalována ATB terapie (piperacillin/tazobactam + kombinace sulfomethoxazolu s trimethoprimem (Cotrimoxazol)) spolu s pokračujícími antimykotiky (flukonazol).
Od časných fází hospitalizace se u nemocného objevovaly infekční komplikace. Byla to jednak herpetická infekce (HSV-1), prokázaná při nálezu herpes labialis a následně devátý den i ve sputu (PCR vyšetřením), léčena intravenózním podáváním antivirotik (aciklovir). Dále to byla klostridiová kolitida, protrahovaně léčená od třináctého dne podáním makrocyklického ATB fidaxomicinu (Dificlir tbl.), intravenózního metronidazolu a posléze při recidivě podáním vankomycinu enterálně.
Od prvních dní také probíhala diagnostika mykotických plicních infekcí, které mohou virové infekce u imunokompromitovaného nemocného komplikovat. Osmý den byl panel mykotických infekcí vyšetřovaný RT-PCR metodou z aspirovaného sputa negativní. Posléze však čtrnáctý den hospitalizace jsme dostali informaci od spolupracujícího mykologa, že při mykologickém vyšetření odebraného vzorku sputa, našel za pomoci imunofluorescenční mikroskopie široká, málo septovaná vlákna – suspektní mukormycety a zcela ojediněle kvasinky. Na tento podnět při podezření na mukormycetovou plicní infekci byla posílena antimykotická terapie na isavukonazol (Cresemba cps.) 200 mg 3× denně první dva dny, pak 200 mg za den. Panfungální antigen beta-D-glukan byl pozitivní (324 pg/ml, hranice >80).
Obr. 2, 3: Fluorescenční mikroskopie sputum, široká, málo septovaná vlákna mukormycet
Plicní funkce se na UPV posléze mírně zlepšily, šestnáctý den byla provedena tracheostomie a ventilace již byla nekomplikovaná, bylo zahájeno protrahované odvykání od UPV. To komplikovala bakteriální pneumonie (etiologicky Pseudomonas, Burkholderia), s cílenou ATB terapií byla léčena s příznivým klinickým efektem (ceftazidim a následně cefepim + inhalačně kolistin). Na kontrolním CT plic třicátý den byl nález infiltrátů, konsolidace a ground glass opacit, celkově neimponující jako invazivní plicní mykóza.
Bylo provedeno vyšetření bronchiálního aspirátu na pandetekci mykóz genovou sekvenací, kvantitativní NGS a identifikací 18S rDNA amplikonů, s nálezem Rhizopus microsporus pozitivity (5 × 10e1/ml), tj. kvantitativně málo a pod rozlišovací schopností real time PCR. Také vzorek ze sputa na PCR pandetekci mykotických infekcí byl třicátý druhý den negativní.
V opakovaně provedených mykologických vyšetřeních sputa imunofluorescenční mikroskopií k posouzení dynamiky nálezu, se nacházely 35. den úlomky širokých, málo septovaných vláken. Vlákna ale morfologicky vypadala poškozeně, jako deformované mukormycety, 42. den pak již jen ojedinělé zbytky poškozených vláken, kultivační nálezy během těchto vyšetření byly s negativními výsledky. Antimykotická terapie isavukonazolem byla po 27 dnech terapie ukončena. Z vyšetření antigenů byl beta-D-glukan (panfungální antigen) pozitivní (87 pg/ml) a galaktomanan (aspergilový antigen) negativní. Vzhledem k nízké hladině imunoglobulinů (IgG) byly znovu podány IVIG (20 g).
Celkový stav se nadále zlepšoval, postupně se reparovaly funkce ledvin, po přechodu eliminační metody z kontinuální na intermitentní hemodialýzu byla tato prováděna do 43. dne hospitalizace. Po odvyknutí od UPV byla nemocnému následně 45. den dekanylována tracheostomická kanyla a dále ventiloval spontánně.
Následující den (46.) ale došlo k závažné komplikaci – masivnímu krvácení do dýchacích cest. Během těžké hypoxemie, spojené s hyposystolií, proběhla krátká farmakologická kardiopulmonální resuscitace (KPR). Byla provedena retracheostomie a bronchoskopicky byla odsáta krev, jejíž zdroj byl nejspíše v odstupu pravého horního bronchu. Při opakovaném bronchoskopickém vyšetření, které bylo již bez známek krvácení, byla nalezena obturace pravého horního bronchu tuhými, povrchově nekrotickými granulacemi. Odebrané vzorky byly odeslány na histologické vyšetření s nálezem nespecifické granulační tkáně a nekrotických mas s cizorodým materiálem, nebyly popsány známky mykotické infekce (PAS negativní, impregnace solemi stříbra dle Grocotta s vláknitými formacemi, které nemají charakter plísňových vláken). Mykologické vyšetření fluorescenční mikroskopií ale opět s masivním průkazem širokých, málo septovaných vláken, tj. s nálezem recidivy mukormycetové infekce. Stejný byl i mykologický nález mikroskopie z výplachu z bronchu. Byla navrácena antimykotická terapie isavukonazolem.
Obr. 4: Bronchoskopie s nálezem granulace se stopami po krvácení v pravém horním bronchu
Na provedeném CT plic 54. den byl nalezen etiologicky nejasný útvar v horní části pravého hilu – útvar s rozpadem či dutina v návaznosti na bronchiální strom s patologickým obsahem, nevzdušné bronchy horního laloku vpravo. Při provedené rigidní bronchoskopii byl nález během vyšetření nejasný, odebrané vzorky z excize potvrzují mukormykózu – na fluorescenční mikroskopii vlákna mukormycet masivně, vzorek z laváže bronchů také s hojným nálezem mukormycet. Antigeny panfungální i aspergilový byly negativní.
Obr. 5: Plicní mukormykóza, CT s nálezem rozpadu v oblasti pravého horního plicního laloku
Obr. 6, 7: Fluorescenční mikroskopie z bronchoskopické excize ložiska s nálezem mukormycet
I přes tyto nálezy byl stav nemocného postupně zlepšen, opět byla dekanylována tracheostomická kanyla a ve stabilním stavu byl přeložen zpět na JIP Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN 56. den hospitalizace. Zde ale záhy došlo k recidivě masivního krvácení z dýchacích cest, které si vyžádalo reintubaci s bronchoskopickým odsátím krve, podání krevních derivátů a vazopresorickou podporu oběhu. Bronchoskopie byly prováděny i následně v denním režimu, s nálezy šedobílých granulací v pravém horním bronchu, zasahujícími až do pravého hlavního bronchu. V odebraném bioptickém vzorku se nacházela organizující se koagula s rozpadlými tkáňovými fragmenty, bez přesvědčivé přítomnosti klinicky zvažované mykotické infekce, i přes užití speciálních barvení. Z mykologických odběrů – fluorescenční mikroskopie, byl však opět hlášen masivní nález mukormycet, potvrzující trvající invazivní infekci. To vedlo k rozhodnutí o provedení invazivních výkonů.
Nejdříve byla ke snížení rizika krvácení 58. den provedena po angiografii bronchiálních arterií embolizace vinuté pravé a. bronchialis coby pravděpodobného zdroje krvácení. Krvácení se po výkonu již neopakovalo, po bronchoskopické kontrole se i na CT plic nález na parenchymu následně zlepšil, ale pravý lalok zůstával atelektatický. Po kontrole imunologického profilu s následným opakovaným podáním IVIG bylo multidisciplinárně rozhodnuto o chirurgickém řešení s cílem zabránění progrese invazivní mykózy a další recidivy krvácení. 63. den hospitalizace proběhl na Klinice hrudní chirurgie 3. LF UK a FTN operační výkon, při kterém byla provedena pravostranná horní lobektomie a plastika pravého spojného bronchu, na který se infekční proces dle peroperačního nálezu šířil. V biopsii provedené z resekátu se s odstupem histologicky našla chronická abscedující až nekrotizující pneumonie s úseky organizace a záchytem mykotických elementů morfologicky konzistentních s diagnózou mukormykózy.
Obr. 8: Histologické vyšetření z resekátu, biopsie s nálezem mukormycet
Pooperačnímu klinickému nálezu u nemocného na UPV dominovaly projevy septického šoku. S volumsubstitucí a eskalací ATB terapie (ceftazidim/avibaktam) dle kultivačních nálezů (Klebsiella a Pseudomonas) a s pokračující antimykotickou terapií isavukonazolem (plánovaná na dlouhou dobu) se orgánové funkce rychle stabilizovaly, pravá plíce se rozvinula a pacient byl odvyknut od UPV. Po bronchoskopické kontrole s nálezem klidné bělavé resekční linie a s granulacemi v hlavním pravém bronchu a při odstupech lobárních bronchů, byla 75. den dekanylována tracheostomická kanyla a následně odstraněn i hrudní drén. Nemocný byl kardiopulmonálně stabilní a vzhledem k rozkolísané glykemii při základním onemocnění diabetes mellitus byl směřován na JIP Interní kliniky 3. LF UK a FTN.
Tam probíhala nutriční podpora za korekce glykemií, nemocný byl orgánově stabilní. Od 80. dne hospitalizace se však opět objevily zvýšené teploty, narůstaly laboratorní zánětlivé parametry. Dle kultivačních nálezů z moči (Enterococcus a Pseudomonas) a záchytu pozitivní hemokultury (Staphylococcus – CoNS), byla eskalována antibiotická terapie (meropenem + vankomycin), za trvale pokračujícího podání isavukonazolu. Po progresi respirační insuficience a intubaci byl nemocný 82. den přijat zpět na ARK 1. LF UK a FTN.
V klinickém obrazu dominovaly projevy septického šoku, vyžadující k zajištění perfuzního tlaku krve vazopresorickou podporu kombinací noradrenalin a posléze i vazopresin v resuscitačních dávkách. Došlo k rozvoji oligurického selhání ledvin vyžadující opět mimotělní eliminaci CVVHD, to vše za laboratorně rychle narůstající hyperlaktatemie přes 10 mmol/l. Byla provedena bronchoskopie s odběrem materiálu na mykologické vyšetření, kde z bronchiální laváže byly 82. den fluorescenční mikroskopií nalezeny zcela ojediněle kvasinky, bez nálezu mukormycet, Posléze dostupný kultivační nález byl také negativní a negativní bylo i vyšetření krve na PCR pandetekci hub.
K vyloučení infekční endokarditidy bylo provedeno echokardiografické vyšetření (TEE) s nálezem hyperkinetické cirkulace a celkově dobrou kinetikou a funkcí levé komory, chlopně bez významnějších vad či vegetací, perikardiální výpotek významný, ale nelimitující srdeční funkce. Při rychlém rozvoji multiorgánového selhání došlo k rozvratu vnitřního prostředí a šoku progredujícího do refrakterní fáze, 83. den od příjmu nemocný zemřel.
Obr. 9, 10: Histologické vyšetření, nekropsie z pravé plíce s nálezem mukormycet (barvení Grocott a PAS)
Při patologicko-anatomické pitvě byly z nekropsie pravé plíce získány histologické nálezy charakteristické pro mukormykózu. Minimálně plicní tkáň zůstala postižena a přes veškeré léčebné postupy nebyla mukormykóza pod kontrolou. Generalizace do jiných orgánů prokázána nebyla.
Třída Mukromycety (dříve Zygomycety, řád Mucorales) obsahuje rozmanité vláknité houby, které mohou způsobit život ohrožující onemocnění u lidí. Poprvé byly popsány v roce 1885 A. Paltaufem jako Mycosis Mucorina. V posledních letech narůstají případy morbidity a mortality postižených mukormykózou u imunokompromitovaných pacientů. Infekce způsobují především rody Rhizopus a Mucor, méně často Cunninghamella, Apophysomyces, Lichtheimia, Rhizomucor a Saksenaea.
Mukormycety jsou v kultuře charakterizovány širokými neseptovanými, nebo málo septovanými hyfami a sporangii s přítomností sporangioforů. Ve tkáni formují široké, hyalinní, neseptované nebo řídce septované hyfy s širokým úhlem větvení (cca 90°).
Mukormycety se v přírodě vyskytují v půdě a tlejícím organickém materiálu. K infekci u lidí dochází při inhalaci spór z okolí, případně pokožkou při poškození kožního krytu. Incidence je nízká, obvykle udávaná kolem dvou případů na milion obyvatel ročně (data z USA), častěji u mužů.
Postiženi jsou hlavně imunokompromitovaní pacienti, objevuje se především u nemocných s diabetem (zvláště s ketoacidózou), hematologickými malignitami, po transplantaci orgánů či kostní dřeně. Hlavními spolupodílejícími faktory jsou dlouhodobá neutropenie, terapie kortikosteroidy, reakce štěpu proti hostiteli. U těchto nemocných nejsou plicní makrofágy a neutrofily schopny adekvátní fagocytózy sporangiospor a zničení hyf. Při dalším růstu se mukormycety vyznačují významnou angioinvazí s následnou trombózou s ischemickou nekrózou tkáně.
1. Infekce vedlejších nosních dutin (sino-orbitální, rhino-cerebrální) představuje většinu případů, především u diabetiků. Dochází k zánětu a nekróze zasažených tkání s následným poškozením patra a orbity. Tato forma znamená také riziko invaze do CNS.
2. Plicní invazivní infekce s tvorbou infiltrátů na plicích, konsolidací plicní tkáně, nodulárními či kavitálními lézemi parenchymu, až infarktem plicní tkáně. Komplikací bývá krvácení intraparenchymové či hemoptýza, prorůstání do hrudní stěny či mediastina. Postiženy bývají predilekčně horní plicní laloky. V úvodu jsou časté nespecifické symptomy jako teplota, kašel, bolesti na hrudní stěně, později pak dušnost a hemoptýza. Endobronchiálně se nalézá zarudlá sliznice, stenózy až obstrukce květákovitými hmotami, granulace nebo ulcerace sliznice.
3. Kožní infekce, ke kterým dochází při traumatech a popáleninách s kontaminací touto mykózou. Projevují se zarudnutím, otoky až induracemi kůže se šířením do měkkých tkání a nekrózami.
4. Gastrointestinální infekce jsou raritní, s projevy nekrotizující enterokolitidy a komplikacemi charakteru peritonitidy či perforací.
5. Diseminovaná infekce je charakterizovaná hematogenním rozsevem na minimálně dvou nesouvisejících místech.
Diagnostika je v řadě případů komplikovaná a opírá se o následující postupy:
1. Klinické vyšetření nalézá nespecifické příznaky zvláště iniciálně a v závislosti na formě. Na mukormykózu je třeba pomýšlet obzvláště u hlavních predisponujících faktorů či jejich kombinací. Slouží také k posouzení rozsahu lokalizace nemoci a zacílení při následném odběru materiálu.
2. Zobrazovací metody přinášejí spíše nespecifické nálezy. Provádí se CT a MR nosních dutin, orbity u infekce vedlejších nosních dutin. U plicní formy pak HRCT plic s nálezy nodulárních infiltrátů, pleurálních výpotků, dutin, konsolidace parenchymu a reverzního haló příznaku.
3. Kultivace je komplikovaná a v optimálním případě slouží k identifikaci a určení vyvolavatele, současně s možností stanovení citlivosti na antimykotika. Jen zřídka se ale zdaří izolace z krve, moči, sputa, mozkomíšního moku, sekretů z dutin. Při odběru vzorku z postižené tkáně mohou být také mechanicky poškozeny hyfy. Proto negativní kultivace nevylučuje infekci.
4. Histopatologie, na které je diagnostika obvykle postavena. Podmínkou jsou patřičně odebrané vzorky zasažené tkáně. Velký význam má fluorescenční mikroskopie. Umožní zobrazení širokých neseptovaných či zřídka septovaných hyf s větvením v širokém úhlu. Z dalších histologických vyšetření není dobře přehledné barvení hematoxilin-eozinem a je třeba specifického barvení k mikroskopickému vyšetření – Grocottovo stříbření a PAS – Periodic Acid Schiff. Nálezy pak mohou ukázat i invazi hyf do cév či nález mykotických embolů.
5. Molekulárně genetické metody, výsledky je vhodné posuzovat v kontextu s ostatními nálezy.
6. Bohužel pro rutinní diagnostiku není dostupný žádný serologický marker (galaktomanan a 1,3-beta-D-glukan negativní); jako nadějný se jeví panfungální sérový disacharid, metoda však nerozlišuje mukormycety od jiných hub a v budoucnu by mohlo být přínosné při kombinaci s jinými markery (Cornu et al. 2019).
V léčbě mukormykózy je významné její časné zahájení za současné korekce predisponujících rizikových faktorů.
Spočívá v podání patřičných antimykotik a chirurgickém débridementu infikovaných tkání.
Lékem volby je polyenové antimykotikum amfotericin B, především ve formě lipidové emulze a při dosažení adekvátních plazmatických hladin.
Nově používaným triazolovým antimykotikem pak je isavukonazol, jehož účinnost prokázalo několik (nerandomizovaných) studií. Jeho použití v terapii bylo schváleno EMA.7 Posakonazol může být účinný vůči většině hub řádu Mucorales, někdy se v léčbě může uplatnit iniciálně v kombinaci s amfotericinem.
Relativně vzácné postižení mukormykózou zůstává i ve srovnání s ostatními mykotickými infekcemi a přes veškeré pokroky v léčbě a nová antimykotika, s extrémně vysokou mortalitou, udávanou v rozmezí 50–100 % nemocných (aspergilóza 35–45 %). Léčebný postup zahrnuje časnou diagnostiku, korekci predisponujících rizikových faktorů, chirurgické odstranění infikované tkáně a časné podání antimykotik.
Ale i za těchto podmínek je léčba často neúspěšná. Mezi překážky v terapii lze zařadit právě obtížnost časné diagnostiky vzhledem k nespecifickým klinickým příznakům, nedostupnost sérologické diagnostiky, omezenou spolehlivost kultivačních i molekulárních metod (i vzhledem k obtížnosti adekvátního odběru materiálu na diagnostiku). Významná je role histologických vyšetření, především fluorescenční mikroskopie s opakováním vyšetření a doplnění molekulárními metodami (PCR a NGS). Dalším problémem může být variabilita účinku amfotericinu B a isavukonazolu dané imunopatogenetickými rozdíly v invazivitě a rezistenci této vláknité houby (při rezistenci na ostatní konvenční antimykotika).
Právě rizikové a predisponující faktory u imunokompromitovaných nemocných nás mohou nasměrovat a pomýšlet na riziko infekce mukormykózou a mykotickými infekcemi obecně.
1. Binder, U., Maurer, E., Lass-Flörl, C. Mucormycosis – from the pathogens to the disease. Clinical Microbiol Infect 20, Supl. 6: s60–s66, 2014.
2. Cornu, M., Sendid, B., Mery, A. et al. Evaluation of mass spectrometry-based detection of panfungal serum disaccharide for diagnosis of invasive fungal infections: results from a collaborative study involving six european clinical centers. J Clin Microbiol 57, 5: e01867, 2019.
3. Garg, D., Muthu, V., Seghal, I. S. et al. Coronavirus disease (Covid-19) associated mucormycosis (CAM): case report ans systematic review of literature. Mycopathologia 186, 2: 289–298, 2021.
4. Hospenthal, R. D., Rinaldi, M. G. et al. Diagnosis and treatment of fungal infections, Infectious Disease. Basel: Springer Nature, 2015.
5. Katragkou, A., Walsh, T. J., Roilides, E. Why is mucormycosis more difficult to cure than more common mycoses? Clin Microbiol Infect 20, Supl. 6: 74–81, 2014.
6. Khan, N., Gutierrez, Ch., Martinez, D. V., Proud, K. C. A case report of COVID-19 associated pulmonary mucormycosis, Arch Clin Cases 7, 3: 46–51, 2021.
7. Zazula, R., Schindler, I., Spálený, A. et al. Současný pohled na mykotické plicní infekce. Interní med 7, 7: 349–353, 2005.
8. Cresemba (isavukonazol). Souhrn zprávy EPAR pro veřejnost. EMA/524256/2015. (online: www.ema.europa.eu)
Podpořeno MZ ČR – RVO (Thomayerova nemocnice – TN, 00064190).
MUDr. Tomáš Řezáč, Ph.D.
Anesteziologicko-resuscitační klinika 1. LF UK a FTN
Vídeňská 800
140 59 Praha 4-Krč
e-mail: tomas.rezac@ftn.cz
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
