Aktuality

V dubnu letošního roku proběhly již 27. hradecké pneumologické dny. Několik set pneumologů i specialistů dalších oborů se sjelo do Hradce Králové aby vyslechlo více než stovku odborných sdělení. Nechyběly ani tradiční workshopy a svůj program měly i pneumologické sestry. Těší nás, že časopis Kazuistiky mohl být mediální partnerem této akce, a přinášíme malé ohlédnutí za touto konferencí s několika odbornými postřehy.

Program časné detekce karcinomu plic úspěšně pokračuje

Program časného záchytu karcinomu plic byl v praxi spuštěn 1. ledna 2022, letos tak probíhá již druhý rok programu. V jeho rámci již byla realizována akreditace radiologických pracovišť, zapojeni ambulantní pneumologové a informováni a motivováni praktičtí lékaři pro účast na odesílání pacientů. Program byl v loňském roce široce medializován jak mezi odborníky, tak i směrem k laické veřejnosti. O této iniciativě jsme na stránkách našeho časopisu již pochopitelně také referovali. V rámci Hradeckých pneumologických dnů prezentovala MUDr. Ivana Čierná Peterová data z prvního roku fungování programu.⁴

Místem primárního kontaktu jsou praktičtí lékaři, kteří vyhledávají pacienty splňující kritéria pro screening karcinomu plic, tedy osoby ve věku 55–74 let s kuřáckou náloží alespoň 20 balíčkoroků. Ti jsou referováni k ambulantním pneumologům, kteří mají provést krom základní intervence nekouření také vyšetření pacientů a odeslat vhodné osoby do akreditovaného radiodiagnostického centra k provedení LDCT.⁵

U praktického lékaře bylo v loňském roce osloveno 7 044 pacientů splňujících kritéria pro screening. Z nich 50,5 % (3 556 osob) odmítlo účast a 3 488 (49,5 %) bylo odesláno k pneumologovi. K vyšetření u radiologa bylo odesláno 2 419 osob, u 77 z nich byl při prvním čtení CT vyšetření (LDCT) nález pozitivní, u 1 799 negativní a v 543 případech byl neurčitý.⁴

Obr. 1: Algoritmus programu časného záchytu karcinomu plic⁶

TBC v ČR a válka na Ukrajině

V přednášce dr. Wallenfelse z Národní jednotky dohledu nad TBC byla prezentována první data o výskytu tuberkulózy v ČR za rok 2022. Česká republika patří dlouhodobě mezi země s nejnižší incidencí tuberkulózy. Válka na Ukrajině zvýšila celkový roční počet nahlášených případů tuberkulózy asi o 13 %. Podle autora přednášky počty tuberkulózy u ukrajinských uprchlíků nevyžadují zavedení plošného screeningu TBC. Nicméně čísla ukazují, že došlo k nárůstu MDR-TB a je třeba uvažovat o zřízení dalšího centra pro léčbu MDR-TB.¹

Obdobně jako v některých dalších evropských zemích roste v ČR podíl osob s tuberkulózou, které se narodily mimo ČR. V roce 2022 toto číslo narostlo v ČR na 43,2 % hlášených případů TBC. V řadě evropských zemí je situace v tomto ohledu ještě horší, např. ve Švédsku a Norsku podíl „importu” TBC, jak by se zjednodušeně a ve zkratce dal tento jev označit, dosáhl více než 75 % všech případů TBC.

Situace na Ukrajině byla ve výskytu TBC (i v době před válkou) významně horší než v ČR. V roce 2021 byl výskyt TBC na Ukrajině na základě hlášených případů 45/100 000 osob, odhad reálné incidence však činil 71/100 000. V 35 % případů se jednalo o MDR/RR-TB a 20 % pacientů s TBC na Ukrajině je současně HIV pozitivní. 70 % hlášených případů je u mužů nad 15 let.¹

Počet nových případů tuberkulózy u ukrajinských uprchlíků v ČR na začátku války byl odhadován na 44/100 000/rok, nicméně v reálu se ukázala nižší čísla, pravděpodobně na vrub skutečnosti, že mezi uprchlíky je disproporčně více žen a dětí než mužů, kteří mají zakázáno z Ukrajiny vycestovat. Ministerstvo vnitra uvádí, že do 1. dubna 2023 vydalo celkem 504 000 dočasných ochran pro uprchlíky z Ukrajiny a že aktuálně se na území ČR nachází 325 742 osob s dočasnou ochranou.² Podle informací humanitárních organizací a nezávislých zdrojů se však skutečné počty od oficiálních zdrojů pravděpodobně značně liší.³ Realitou je, že stát nemá k dispozici hodnověrné údaje o jejich skutečném počtu ani pohybu.

Koho, kdy a jak poslat do centra pro těžké astma

Na přelomu roku 2022 a 2023 byl představen doporučený postup (DP) pro diagnostiku a léčbu těžkého astmatu, společný materiál České pneumologické a ftizeologické společnosti a České společnosti alergologie a klinické imunologie. Tento doporučený postup má dvě integrální části – v první části jsou podrobné informace pro alergology a pneumology v ambulantní praxi, které jim pomohou vyhodnotit, které z pacientů identifikovat jako těžké astmatiky vhodné k odeslání na specializovaná pracoviště národních center pro těžké astma (NCTA). Druhá část DP je určena především pro lékaře pracující v těchto centrech a slouží jako zdroj informací v rozhodování o péči o tyto pacienty, výběru iniciální cílené léčby, hodnocení její efektivity a zvládnutí specifických situací (jako jsou alergická mykotická onemocnění dýchacích cest (AFAD), syndrom překryvu astmatu a CHOPN (ACO), bronchiektázie, hypereozinofilní syndrom a další).

O náplni první části tohoto doporučení referoval ve své přednášce doc. Milan Teřl. Do centra pro těžké astma by měl být odeslán každý astmatik, jehož onemocnění se při nejlepší snaze nedaří uvést pod kontrolu standardní léčbou. Tedy v situaci, kdy spěje do kortikodependence. Léčba trvalou systémovou kortikoterapií je až poslední možností a neměla by být lékaři mimo centra pro těžké astma zahajována. Jejímu nasazení by měla vždy předcházet úvaha o biologické léčbě.

Kortikodependentní je astma, k jehož kontrole je zapotřebí pravidelné podávání systémové kortikoterapie po dobu více než šest měsíců v roce. Pacient, u kterého proběhly více než dva nárazy systémové kortikoterapie/rok pro těžké exacerbace, je ohrožen rozvojem kortikodependence. Pacienti vyžadující ke kontrole astmatu dlouhodobé podávání vysokých dávek IKS nespadají do kategorie ,,kortikodependentní“. Jsou však rovněž, zvláště při kortikoid senzitivních komorbiditách, ve zvýšeném riziku nežádoucích účinků. Je vhodné proto zvážit i u těchto nemocných (podobně jako u ,,problematických“ pacientů z jiných medicínských důvodů) odeslání do centra.⁷

Obr. 2: Tříkroková diagnóza astmatu^7,9

Křest doporučeného postupu diagnostiky a léčby těžkého astmatu

V rámci hlavního programu Hradeckých pneumologických dnů našli organizátoři chvilku i na slavnostní představení nového doporučeného postupu diagnostiky a léčby těžkého astmatu. Křtu publikace se ujala předsedkyně výboru ČPFS profesorka Martina Koziar Vašáková, která ocenila kvalitu publikace i její význam. Hlavní autoři publikace, doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D. a MUDr. Irena Krčmová, CSc. připravili velmi užitečnou a smysluplnou publikaci, která bude prospěšná nejen pro lékaře v centrech, ale i pro alergology a pneumology v terénní praxi.

Obr. 3: Hlavní autoři doporučeného postupu při slavnostním křtu