Články

V roce 2023 připravila Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease další aktualizaci Globální strategie diagnostiky a léčby chronické obstrukční plicní nemoci. Inovovaný dokument GOLD 2023 přináší celou řadu změn, včetně nové definice CHOPN a inovované komplexní klasifikace CHOPN ABE, která zahrnuje bronchiální obstrukci, tíži symptomů a četnost a závažnost exacerbací.

Nová definice CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je heterogenní plicní stav charakterizovaný chronickými respiračními příznaky (dušnost, kašel, produkce sputa a/nebo exacerbace) v důsledku abnormalit dýchacích cest (bronchitida, bronchiolitida) a/nebo alveolů (emfyzém), které způsobují trvalou, často progresivní bronchiální obstrukci.

Diagnózu CHOPN potvrzuje, v kontextu klinických známek a vyvolávajících faktorů, přítomnost ireverzibilní obstrukce plic (spirometricky postbronchodilatačně hodnota FEV₁/FVC pod 0,7). V GOLD 2023 se můžeme setkat také s pojmem preCHOPN (pre-COPD) vyhrazený pro pacienty bez výrazné obstrukce (FEV₁/FVC ≥ 0,7), kteří mají strukturální plicní léze (např. emfyzém) a/nebo fyziologické abnormity (mírně snížený FEV₁, air trapping, hyperinflace, snížení difuzní plicní kapacity, rychlý pokles FEV₁...). Termín PRISm (Preserved Ratio Impaired Spirometry) je určen pro osoby se zachovalým poměrem FEV₁/FVC (≥ 0,7), ale abnormálními výsledky spirometrie (FEV₁ pod 80 % n.h.). Osoby s preCHOPN a PRISm jsou považovány za rizikové pro rozvoj bronchiální obstrukce.

Etiologická klasifikace CHOPN

GOLD 2023 také určuje etiologickou klasifikaci CHOPN a rozlišuje:

• geneticky podmíněnou CHOPN (deficience alfa-1-antitrypsinu nebo jiné genetické poruchy)
• CHOPN způsobenou abnormálním vývojem plic (např. u předčasně narozených dětí apod.)
• environmentální CHOPN (v důsledku kouření (všech forem vč. pasivního) a v důsledku znečištění ovzduší a domácího prostředí)
• CHOPN jako důsledek infekce
• překryv CHOPN a astmatu
• CHOPN z neznámých příčin

Hodnocení tíže onemocnění

Po spirometrickém potvrzení diagnózy CHOPN je třeba stanovit závažnost bronchiální obstrukce, povahu a rozsah symptomů, četnost dosavadních exacerbací a komorbidity.

K hodnocení tíže bronchiální obstrukce definuje GOLD 4 stupně – GOLD 1 až 4.

Hodnocení tíže bronchiální obstrukce dle GOLD

FEV₁/FVC < 0,7

            a současně

lehká bronchiální obstrukce (FEV₁ ≥ 80 % n.h.)                  GOLD 1

střední bronchiální obstrukce (FEV₁ 50–79 % n.h.)             GOLD 2

těžká bronchiální obstrukce (FEV₁ 30–49 % n.h.)               GOLD 3

velmi těžká bronchiální obstrukce (FEV₁ < 30 % n.h.)        GOLD 4

Vzhledem ke slabé korelaci mezi závažností obstrukce a symptomy je nutné také hodnocení symptomů pomocí validovaných dotazníků. GOLD doporučuje mMRC škálu dušnosti s hodnotami od 0 po 4.

Modifikovaná škála dušnosti Medical Research Council (mMRC)

stupeň 0          Jsem dušný pouze při namáhavém cvičení.

stupeň 1          Jsem dušný, když pospíchám po rovině nebo jdu do mírného kopce.

stupeň 2          Chodím po rovině pomaleji než lidé stejného věku. Při chůzi vlastním tempem po rovině se musím zastavit, abych se nadechl.

stupeň 3          Zastavuji se pro dušnost po 100 metrech nebo několika minutách chůze po rovině.

stupeň 4          Jsem příliš dušný na opuštění domova nebo dušný při oblékání či svlékání.

Z vícedimenzionálních dotazníků dopadu CHOPN na pacienty doporučuje GOLD pro běžnou praxi CAT (COPD Assessment Test), osmipoložkový dotazník validovaný přímo pro hodnocení zdravotního stavu pacientů s CHOPN. Skóre může dosáhnout až 40 bodů a úzce koreluje s výsledky detailnějšího dotazníku St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), užívaného hojně pro výzkumné účely. CAT dotazník kvantifikuje pohled pacienta na osm oblastí kvality jeho života (0–5 bodů pro každou otázku). Hodnotí se kašel, expektorace, pocit tísně na hrudi, zadýchávání, limitace denních aktivit doma i venku (samostatně), poruchy spánku, únava.

Zásadní úlohu při hodnocení má také četnost a závažnost exacerbací. Exacerbace jsou epizody akutního zhoršení respiračních příznaků (dušnost a kašel s expektorací), které jsou často spojeny se zhoršením lokálního nebo systémového zánětu. Jsou klíčovým faktorem vývoje onemocnění, mají významný dopad na zhoršení kvality života pacienta, zvyšují rychlost poklesu plicních funkcí, zhoršují prognózu pacienta a pochopitelně také generují zdravotní náklady na pacienta. Míra výskytu exacerbací se liší u jednotlivých pacientů i v čase. Vyvolávajícím činitelem může být virová či bakteriální infekce, znečištěné ovzduší ad. Za těžké exacerbace jsou považovány ty, které vyžadují hospitalizaci nebo návštěvu pohotovosti. Nejlepším prediktorem výskytu častých exacerbací (definováno jako nejméně dvě exacerbace za rok) je přítomnost exacerbací v předchozí anamnéze pacienta. Zhoršení obstrukce je spojeno se zvýšením prevalence exacerbací, četností hospitalizací a rizikem úmrtí.

Již v předchozích vydáních iniciativy GOLD byla stanovena komplexní klasifikace onemocnění CHOPN, která slučovala kritéria bronchiální obstrukce, tíže symptomů a četnosti a závažnosti exacerbací. V minulém vydání byli pacienti na základě tohoto kombinovaného hodnocení zařazeni do kategorií A, B, C a D. V novém vydání (2023) je toto hodnocení modifikováno pouze do tří kategorií (A, B, E), které akcentují význam exacerbací. Toto hodnocení má pak podstatný význam pro stanovení doporučené iniciální i udržovací terapie.

Změny v nastavení terapie stabilní CHOPN

Cíle léčby stabilní CHOPN zůstávají stejné – zmírnění symptomů a prevence a léčba exacerbací a redukce mortality.

Zcela kruciální roli má omezení hlavního vyvolávajícího faktoru, kterým je kouření. Nejsou důkazy o tom, že by e-cigarety byly účinné jako prostředek k odvykání kouření.

Vhodná farmakoterapie vede k redukci symptomů, snížení frekvence i závažnosti exacerbací, zlepšuje zdravotní stav i tělesnou kapacitu. Data z klinických studií naznačují efekt na snížení poklesu plicních funkcí i snížení mortality. Farmakoterapie musí být individualizována na základě symptomů, rizika exacerbací, komorbidit, nežádoucích účinků, pacientovy odpovědi na léčbu i jeho preferencí. Nezbytná je pravidelná kontrola, jak pacient zvládá inhalaci léků. Základem farmakoterapie stabilní CHOPN jsou dlouhodobě působící bronchodilatancia. K dispozici máme krátce a dlouze působící beta-agonisty (SABA, LABA) a krátce a dlouze působící antagonisty muskarinových receptorů (SAMA, LAMA) ev. jejich vzájemné kombinace (LABA + LAMA). Inhalační kortikosteroidy jsou doporučeny pouze v kombinovaném režimu s bronchodilatancii. GOLD 2023 má pro jejich užití silné doporučení u pacientů s dvěma a více exacerbacemi ročně, anamnézou hospitalizace pro exacerbace, u pacientů s počtem eozinofilů nad 300 buněk/μl a u pacientů s překryvem astmatu a CHOPN. Doporučení ve prospěch užití IKS v léčbě CHOPN má GOLD 2023 i u pacientů s alespoň jednou středně těžkou exacerbací ročně nebo počtem eozinofilů v krvi v rozmezí 100–300 buněk/μl. Užití IKS naopak není doporučeno u pacientů s CHOPN, kteří mají v anamnéze opakované pneumonie, mykobakteriální infekce nebo počet eozinofilů v krvi pod 100 buněk/μl. Rozhodnutí o iniciální farmakologické léčbě CHOPN vychází z kategorizace ABE. Rozhodovací algoritmus ukazuje obrázek 2.

U pacientů s CHOPN je doporučeno očkování proti chřipce, SARS-CoV-2 i pneumokokům. Pozice roflumilastu i antibotik v terapii astmatu se nemění. Nově jsou rozšířeny postupy telerehabilitace u CHOPN, jejichž rozvoj přinesla opatření v souvislosti s epidemií covid-19.

Pravidelně aktualizovaná mezinárodní doporučení, která pod názvem Globální strategie diagnostiky, léčby a prevence chronické obstrukční plicní nemoci užíváme již více než 20 let, jsou stále fundamentálním mezinárodním dokumentem shrnujícím up-to-date poznatky potřebné k péči o pacienty s CHOPN. Změny v tomto dokumentu rozhodně stojí za pozornost všech lékařů pečujících o nemocné s CHOPN. Plné znění těchto doporučení je bezplatně k dispozici na stránkách této mezinárodní iniciativy (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).

Literatura

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2023 report). GINA, 2023. (online: https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/) [cit 21. 11. 2023]