Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost

Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.

Chci dostávat novinky
MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Články

10.04.2024

Unikátní případ plicní sarkoidózy s postižením mediastinálních lymfatických uzlin, těžkou hyperkalcemií a akutním selháním ledvin

 

Jiří Votruba ml.1, Michal Šotola1, Lenka Návratová1, Helena Kopřivová2

1I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí, 1. LF UK a VFN, Praha

2Laboratoř KIA ÚLBLD, 1. LF UK a VFN, Praha

 

Souhrn

Sarkoidóza, systémové granulomatózní zánětlivé onemocnění neznámého původu, postihuje ve více než 90 % případů dýchací systém, ale postižen může být prakticky kterýkoliv orgán. Tento článek představuje poutavý případ plicní sarkoidózy s výjimečnými rysy s postižením mediastinálních lymfatických uzlin, těžkou hyperkalcemií a akutním selháním ledvin, což vedlo k hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (JIP). V článku jsou uvedeny výsledky klinických a paraklinických vyšetření a vývoj onemocnění krátce po zahájení terapie.

Dále jsou popsány základní patofyziologické a epidemiologické aspekty sarkoidózy. Je poskytnut i podrobnější popis imunofenotypizační metodiky, dlouhodobě používané k hodnocení subpopulací lymfocytů v bronchoalveolárním výplachu (BAL). Tato technika se osvědčila při prohlubování porozumění imunologickým aspektům tohoto onemocnění a je běžně využívaná v klinické praxi.

Tento článek se snaží přispět k porozumění lékařské komunity sarkoidóze tím, že zdůrazňuje důležitost komplexního přístupu k diagnostice a managementu různorodých klinických projevů. Podrobnější popis imunofenotypizační metodiky nabízí praktické poznatky lékařům a výzkumníkům zapojeným do studia a léčby sarkoidózy.

Klíčová slova

sarkoidóza

hyperkalcemie

BAL

imunofenotypizace

Summary

Unraveling complexity: A unique case of pulmonary sarcoidosis with mediastinal lymphatic node involvement, severe hypercalcaemia, and acute renal failure

Sarcoidosis, a systemic granulomatous inflammatory disease of unknown origin, predominantly affects the respiratory system in over 90% of cases. This article presents a captivating case of pulmonary sarcoidosis featuring distinct aspects, including the involvement of mediastinal lymphatic nodes, severe hypercalcaemia, and acute renal failure, leading to intensive care unit (ICU) admission. The narrative delves into the clinical presentation, paraclinical findings, and the evolution observed shortly after the initiation of treatment.

Additionally, the article explores fundamental pathophysiological and epidemiologic aspects of sarcoidosis. A comprehensive account of the immunophenotyping methodology employed for the extended evaluation of lymphocyte subpopulations in bronchoalveolar lavage (BAL) is provided. This technique has proven instrumental in advancing our understanding of the immunological nuances of the disease and is frequently utilized in clinical practice.

This article contributes to the medical community’s comprehension of sarcoidosis by highlighting the significance of a holistic approach in diagnosing and managing diverse clinical manifestations. The in-depth exploration of immunophenotyping methodology offers practical insights for medical professionals and researchers engaged in the intricate landscape of sarcoidosis study and treatment.

Keywords

sarcoidosis

hypercalcaemia

BAL

immunophenotyping

Úvod

Sarkoidóza je multisystémové granulomatózní onemocnění nejasné etiologie. Mezi možné příčiny jsou řazeny genetické faktory, expozice některým infekčním agens (Mykobakterium, Propionibacterium acnes, Rickettsia, Borrelia, Mycoplasma, EBV – virus Epsteina–Barrové) a kontakt s organickými (pyly, škroby) nebo anorganickými látkami (některé kovy, minerální vlákna, křemík, silikon, jíl, talek) v důsledku abnormální imunopatologické reakce na tyto faktory, ačkoliv konkrétní agens či imunologický defekt nebyl dosud identifikován.

Morfologický obraz sarkoidózy charakterizují epiteloidní granulomy v různých orgánech a tkáních, vznikající akumulací T-lymfocytů a transfomovaných makrofágů. Devadesát procent pacientů projevuje respirační formu s postižením plic, hilových a mediastinálních lymfatických uzlin; vzácně se může objevit i postižení pleury s výpotkem. O něco vzácněji bývají postižena játra, svaly a klouby, kosti, kůže, oči a srdce. Nejvzácněji se setkáváme s postižením gastrointestinálního traktu a ledvin (u méně než 1 % pacientů), ovšem nepřímé postižení přichází i v přítomnosti hyperkalciurie, která zvyšuje riziko nefrolitiázy.

 

 

Sarkoidóza se často projevuje jako „náhodný nález na skiagramu“ u asymptomatických pacientů. Mezi příznaky patří systémové projevy, jako jsou únava, noční pocení, hubnutí a specifické symptomy podle postiženého orgánu, například kašel, svalová slabost nebo neuropatie. Löfgrenův syndrom (artritis, erythema nodosum a bilaterální hilová a mediastinální adenopatie) je popsán u 9–34 % případů, Heerfordtův syndrom (uveidita, parotitis, chronické horečky, méně často s parézou obličejového nervu) již o něco vzácněji, udáváno je 4–6 % případů.4

Hyperkalcemie může být závažným, život ohrožujícím příznakem, který se dává do souvislosti se zvýšenou hladinou aktivního 1, 25-(OH)2 vitaminu D3, jenž zvyšuje vstřebávání vápníku ze střeva a kostní resorpci. Jeho tvorbu zajišťuje aktivita enzymu 1-alfahydroxylázy, která přeměňuje 25-(OH) vitamin D3 na jeho aktivní formu 1, 25-(OH)2vitamin D3. U zdravého organismu k tomuto procesu obvykle dochází v ledvinách, nicméně bylo prokázáno, že monocyty i alveolární makrofágy mají rovněž 1-alfahydroxylázovou aktivitu a vymykají se z obvyklých zpětnovazebných mechanismů. Vysoké hodnoty 1, 25-(OH)2 vitaminu D3 byly pozorovány u pacientů s chronickými formami sarkoidózy, kteří vyžadovali delší aktivní léčbu.

Některé studie nicméně poukázaly na možnost hyperkalcemie u pacientů se sarkoidózou i při normálních hodnotách 1, 25-(OH)2 vitaminu D3. Dalším zvažovaným mechanismem hyperkalcemie je nadměrná produkce „parathyroid hormone-related peptide“ (PTHrp) v granulomech, který zvyšuje kostní resorpci a reabsorpci vápníku v renálních tubulech.

Tab. 1: Četnost lokalizace a typu postižení při sarkoidóze (dle Wu et Schiff 2004)5

Lokalizace a typ postižení Četnost postižení (%)
Mediastinální lymfadenopatie 95–98
Plíce >90
Játra 50–80
Slezina 40–80
Oči 20–50
Muskuloskeletální systém 25–39
Periferní lymfadenopatie 30
Hematologické projevy 4–40
Kůže 25
Nervový systém 10
Srdce 5
Hyperkalcemie  2–10
Příušní žláza <6
Gastrointestinální trakt <1
Ledviny <1

Kazuistika

Kazuistika popisuje případ mladého muže narozeného 30. října 1986, celoživotního nekuřáka, po plastice kůže na levém koleni pro úraz v dětství, jinak bez interních komorbidit. Komplexně odebraná anamnéza bez pozoruhodností. Pracuje jako dělník se skelnou vatou a eternitem. Občas řeže pórobeton, ale vždy nosí pracovní respirátor a ochranné pracovní prostředky. Zvířata nechová, epidemiologická anamnéza byla negativní, byl bez trvalé medikace. Na interní oddělení v místě bydliště byl přijat pro tři týdny trvající horní dyspeptické obtíže, nechutenství, úbytek tělesné hmotnosti (15 kg za tři měsíce) a záchyt hypertenze. K vyloučení možné sekundární etiologie arteriální hypertenze byl přijat na III. IK VFN, kde byl primární hyperaldosteronismus vyloučen. Pro nevolnost byly nasazeny inhibitory protonové pumpy (PPI) s velmi dobrým efektem a ústupem obtíží.

Vzhledem k progredujícímu váhovému úbytku byl doplněn onkoscreening s negativními onkomarkery, kontrolní expertní ultrasonografie břicha taktéž bez nálezu, ovšem na zadopředním skiagramu hrudníku byla nalezena rozsáhlá intersticiální plicní infiltrace (viz obrázek 1). Doplněno HRCT plic s nálezem intersticiálního procesu (viz obrázky 2, 3 a 4 – noduly v perilymfatické distribuci, okrsky ground-glass) v obou plicních křídlech s mediastinální lymfadenopatií, v diferenciální diagnostice se nabízí na prvním místě sarkoidóza. Laboratorně zjištěna hyperkalcemie 3,9 mmol/l, suprimovaný PTH, elevovaný kalcitriol, ACE a dále vysoké hodnoty chitotriosidázy, tj. nález kompatibilní s diagnózou sarkoidózy. Vyšetření QuantiFERONu bylo negativní, hodnoty imunoglobulinů v normě, jen lehce zvýšený beta2-mikroglobulin. ANCA protilátky nebyly detekovány. Transthorakální echokardiografie v rámci kardiologického vyšetření byla bez patologického nálezu či známek plicní hypertenze.

Pacient byl převeden na jednotku intermediální péče (JIMP), kde byl zakanylován, podroben intenzivní parenterální rehydrataci s indukovanou diurézou k úpravě mineralogramu a vzhledem k hyperkalcemii byly rovněž intravenózně podány systémové kortikosteroidy. Pomocí užití antihypertenziv a regulací diurézy byl upraven vysoký krevní tlak. Vyšší obrat tekutin byl udržován po dobu dvou dní. Díky postupnému snižování hladiny vápníku dosáhl pacient v dalším průběhu zcela asymptomatického stavu.

Pro další diagnostiku a léčbu byl pacient převeden na lůžkové oddělení kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění, kde pokračovala doposud zavedená terapie. Následně (10. října 2023) byla provedena diagnostická bronchoskopie, kde byla endobronchiálně zjištěna pouze zvýšená slizniční kresba, lehce rozšířená hlavní karina a obě hilové kariny. Endobronchiální ultrasonografie (EBUS) ukázala zvětšené lymfatické uzliny v pozicích 4R, 10R, hraniční 4L, objemné 7.11L a 11R. Dále byly provedeny kompletní mikrobiologické odběry a bronchoalveolární laváž (BAL).

V bronchoalveolární laváži byl zjištěn normální podíl lymfocytů s jen mírně zvýšeným poměrem CD4/CD8 (imunoregulačním indexem, IRI), ovšem nutno podotknout, že před odběrem byla již zahájena kortikoterapie, což mohlo IRI vychýlit. Mikrobiologická vyšetření z BAL, včetně mikroskopie na acidorezistentní tyče a polymerázové řetězové reakce (PCR) na Mycobacterium tuberculosis, SARS-CoV-2 a Pneumocystis jirovecii byla negativní. Antigenní průkaz respiračního syncytiálního viru (RSV) taktéž. Z transbronchiální biopsie (TBB) byl prokázán nonnekrotizující granulomatózní zánět s tvorbou epiteloidních mikrogranulomů a výskytem asteroidních inkluzí. Ojediněle byla pozorována i Schaumannova inkluze. Materiál z punkce nitrohrudních uzlin byl nevýtěžný a průtoková cytometrie ze subkarinní uzliny neukázala přítomnost lymfoproliferace.

Funkční plicní vyšetření, včetně bodypletysmografie, bylo v normálním rozmezí, s lehkým snížením transferfaktoru na 74 % referenčních hodnot. Oftalmologické vyšetření vyloučilo oční postižení v souvislosti se sarkoidózou. Nefrologické vyšetření ovšem prokázalo akutní renální selhání v terénu chronického onemocnění ledvin v pásmu G3bA1–2, kde bylo stanoveno postižení kombinované etiologie, sarkoidóza a hypertenze. Ultrasonograficky se posléze vyvrátila přítomnost konkrementů či jiných patologií.

Pacient byl na postupně detrahovaných systémových kortikosteroidech propuštěn do ambulantní péče, s plánem pravidelných kontrol a sledováním, s cílem udržet a monitorovat jeho zdravotní stav. Bohužel, pacient se i přes opakované pobídky a doporučení ze strany lékařského týmu nedostavil na žádnou ze stanovených kontrol.

 

Obr. 1: Zadopřední skiagram hrudníku ze 4. října 2023

 

Obr. 2: CT hrudníku, axiální řezy, perilymfatické postižení parenchymu plic

 

2024p_7_sotola_obr1.jpg

 

 

Obr. 3: Frontální rekonstrukce, plicní okno, perilymfatické postižení parenchymu plic

 

2024p_7_sotola_obr2.png

 

 

Obr. 4: Axiální řez, mediastinální okno, nativní vyšetření, paratracheální a subkarinní lymfadenopatie

 

2024p_7_sotola_obr3.png
2024p_7_sotola_obr4.png

Z výsledků

 

BAL PCR: chřipka A RNA: negativní, chřipka B RNA: negativní, RSV RNA (PCR): negativní, SARS-CoV-2 RNA (PCR): negativní, Mycobacterium tuberculosis PCR: MTB komplex negativní

BAL sérologie: Ag Aspergillus spp.: 0,09, Ag Candida spp.: 426,1

BAL cytologie: počet buněk v 1 ml je 6,5 × 106 – makrofágy: 87,4 %, lymfocyty: 8,8 %, neutrofilní leukocyty: 3,8 % eosinofilní leukocyty: 0 %

Dále patrné obrovské buňky vícejaderné.

BAL lymfocytární subpopulace: CD3+: 92,0; CD3+CD4+: 60,9; CD3+CD8+: 28,9; CD19+: 0,4; CD3-CD16,56+: 6,7; CD3+HLA-DR+: 43,9; CD4/CD8 (IRI): 2,1

Imunofenotypizace FACS TPB LU č. 7 (závěr): Na populaci lymfocytů punktátu TBP 7 tvoří 14 % polyklonální B-lymfocyty, 82,3 % T-lymfocyty (poměr CD4/CD8 = 3) a 1,2 % NK buňky. Bez nálezu lymfoproliferace.

Transbronchiální biopsie z dolního laloku vpravo: útržky sliznice bronchu anebo jenom pruhy vrstevnatého víceřadého respiračního epitelu bez přilehlého stromatu v okolí, s plicním parenchymem, ve kterém vícečetně nacházíme nonnekrotizující granulomatózní zánětlivý proces s tvorbou epiteloidních mikrogranulomů vícečetně, s přítomnými obrovskými vícejadernými buňkami, v některých zastiženy i asteroidní inkluze a také ojedinělá suspektní Schaumannova inkluze.

Závěr: V odběru č. 1 byl zastižen nonnekrotizující granulomatózní plicní proces, jehož původ v klinicky udávané sarkoidóze je možný, nelze však vyloučit ani jinou příčinu granulomatózního zánětu. Dodatečně lze doplnit ještě bakterioskopický průkaz se zaměřením na Mycobacteria v případě požadavku ze strany klinického lékaře, rozhodující jsou však výsledky mikrobiologického vyšetření.

Funkční plicní vyšetření: Plicní objemy jsou v normě (VC 5,39 l, 98 % předpokládaných hodnot, TLC 6,14 l, 81 % předpokládaných hodnot). Bez obstrukční ventilační poruchy (FEV1/FVC 105 % předpokládaných hodnot, FEV14,37 l). Difuzní kapacita plic pro CO je lehce snížená (74 % předpokládaných hodnot). Hodnota byla korigována dle poslední hodnoty hemoglobinu.

Závěr: Lehká porucha difuzní kapacity plic pro CO, jinak příznivý nález.

Vstupní laboratorní vyšetření, říjen 2023:

Minerály + osmolalita: Na: 136 mmol/l; K: 3,4 mmol/l; Cl: 98 mmol/l; Ca: 3,92 mmol/l; Ca korigovaný na albumin: 3,95 mmol/l; P: 1,39 mmol/l; Fe: 10,9 μmol/l

Dusíkové metabolity: urea: 8,6 mmol/l; kreatinin: 219 μmol/l; kys. močová: 431 μmol/l

Enzymy: alfa-amyláza: 1,77 μkat/l

Bílkoviny: albumin: 40 g/l; CB: 67,9 g/l; CRP: 3,3 mg/l

Endokrinologické testy: aldosteron vleže: 147 pmol/l; renin vleže: 53,57 ng/l; aldosteron vstoje: 101 pmol/l; renin vstoje: 86,84 ng/l; aldosteron vstoje/renin vstoje: 0,12; kortizol vleže: 929 nmol/l; kortizol vstoje: 615 nmol/l

Malý glykemický profil: 4,9; 7,1; 6,2; 7,5 mmol/l

Venózní ASTRUP po 8 hodinách: Hb: 137; 119; 121 g/l, oxyhemoglobin: 51,3; 68,2; 75,3; deoxyhemoglobin: 45,2; 28,6; 21,9; karbonylhemoglobin: 2,3; 2; 1,6; methemoglobin: 1,2; 1,2; 1,2, pH: 7,389; 7,391; 7,397, pCO2: 6,66; 6,15; 5,73 kPA; aktuální bikarbonát: 30,2; 27,9; 26,4; standardní bikarbonát: 27,0; 26,0; 25,1; base excess aktuální: 4,1; 2,4; 1,2 mmol/l; pO2: 3,7; 4,8; 5,4 kPA; saturovaný O2: 53,2; 70,5; 77,5 %

Plná krev odběry po 8 hodinách: laktát: 1,2; 0,7; 0,7 mmol/l, Na: 141; 141; 141 mmol/l, K: 3,6; 3,9; 4,0 mmol/l, Cl: 100; 104; 106 mmol/l, Ca: 2,00; 1,92; 1,87 mmol/l

Krev – tumorové markery: alfa-1-fetoprotein: <1,3; CEA: <1,73; CA19-9: 2,5; PSA: 0,24; FPSA: 0,17; hCG: <2

Moč chemicky bez patologického nálezu, v sedimentu (106 elementů/l): erytrocyty: 3,0; leukocyty: 9,0; krystaly: 45,0, válce hyal.: 1,0; bakterie: negativní; krystaly kyseliny močové: pozitivní

Krevní obraz – periferní krev: leukocyty: 6,66; erytrocyty: 5,02; HGB: 136; HCT: 0,385; MCV: 76,7; MCH: 27,0; MCHC: 353; RDW: 14,1; Plt: 296; MPV: 9,0

Dif. stroj. relativní: neutrofily: 59,5; lymfocyty: 26,9; monocyty: 6,7; eozinofily: 5,2; bazofily: 1,8; nezralé monocyty absolutní: 0,44; eozinofily absolutní: 0,34; bazofily absolutní: 0,12; nezralé granulocyty: 0

Chitotriosidáza_S: 1 292 µkat/l – interpretace: Aktivita chitotriosidázy v séru pacienta je výrazně zvýšena. 

Závěr

Představený případ ilustruje pacienta, do té doby zdravého, u kterého byla hyperkalcemie a hypertenze úvodním projevem sarkoidózy. Již tato skutečnost demonstruje symptomatologickou variabilitu sarkoidózy, která může postihnout libovolný orgánový systém. Nesmírně důležitá je proto interdisciplinární spolupráce a potřeba širokého panelu provedených pomocných vyšetření. Toto platí zejména u případů, kde jsou příznaky nejednoznačné. U referovaného pacienta byla část vyšetření, zejména stanovení poměru CD4/CD8 pomocí sedmibarevného panelu pro průtokovou cytometrii, ovlivněna podávanou kortikosteroidní terapií před vyšetřením. Je namístě proto zohlednit nejen přímé výsledky vyšetření, ale i vliv terapeutických intervencí na diagnostické parametry, které tím mohou být „falešně negativní“. Další vrstvu složitosti případu přidává noncompliance pacienta vzhledem ke kontrolním vyšetřením, na která se ani po opakovaných výzvách nedostavil. Nemožnost kontroly dynamiky onemocnění vzbuzuje otázky ohledně úspěšnosti terapeutické intervence a možnosti recidivy onemocnění. Pravidelná monitorace by proto měla být důležitou součástí péče o pacienta.

Závěrem lze konstatovat, že případ pomáhá nahlédnout na spletitou diagnostickou cestu sarkoidózy a zdůrazňuje klíčovou roli interdisciplinární spolupráce a pravidelného sledování pacientů při optimalizaci klinických výsledků.

 

Literatura

  1. Porter, N., Beynon, H. L., Randeva, H. S. Endocrine and reproductive manifestations of sarcoidosis. QJM 96, 8: 553–561, 2003.
  2. Vašáková, M., Polák, J., Matěj, R. Intersticiální plicní procesy. Praha: Maxdorf, 2011.
  3. Werner, J., Rivera, N., Grunewald, J. et al. HLA-DRB1 alleles associate with hypercalcemia in sarcoidosis. Respir Med 187, 106537, 2021.
  4. Fukuhara, K., Fukuhara, A., Tsugawa, J. et al. "Radiculopathy in patients with Heerfordt's syndrome: two case presentations and review of the literature". Brain Nerve 65, 8: 989–992, 2013.
  5. Wu, J. J., Schiff, K. R. Sarcoidosis. Am Fam Physician 70, 2: 312–322, 2004.

 

MUDr. Michal Šotola

Metodika zpracování BAL na vyšetření lymfocytární subpopulace

Pro zjištění zastoupení subpopulací lymfocytů v bronchoalveolární laváži (BAL) byl použit sedmibarevný panel pro průtokovou cytometrii. Vzorky z BAL byly zpracovány okamžitě po dodání do laboratoře. Vzorek byl přefiltrován přes filtr kalíškového typu o velikosti pórů 50 µm (BD Biosciences, USA) a následně centrifugován (5 min/1 000 otáček). Po odstranění supernatantu bylo 100 µl suspenze přidáno do zkumavky s monoklonálními protilátkami od firmy Beckman Coulter (Francie): CD45-Krom Orange, CD3-Pacific Blue, CD4 Allophycocyanin-AlexaFluor 750, CD8 Allophycocyanin-AlexaFluor 700, Anti-HLA-DR PC7, CD56 PE-Texas Red, CD19 FITC. Po inkubaci trvající 15 minut byl vzorek lyzován 10 minut roztokem VersaLyse (Beckman Coulter, Francie) a následně centrifugován (5 minut/1 000 otáček) a ze vzorku byl odstraněn supernatant. Suspenze byla promyta 3 ml fosfátového pufru (PBS – Phosphate-buffered saline; BD Biosciences, USA) a znovu centrifugována. Po odstranění supernatantu byla peleta resuspendována ve 200µl PBS a okamžitě měřena. Vzorky byly následně měřeny na průtokovém cytometru NAVIOS EX (Beckman Coulter, Francie) a naměřená data byla vyhodnocena v programu Kaluze 5.1 software (Beckman Coulter, Francie).

2024p_7_sotola_obr5.jpg

Pro analýzu byla použita gatovací strategie na základě rozptylových parametrů a panleukocytárního znaku CD45. Populace CD45+ buněk sloužila jako vstupní gate pro zbývající sledované subpopulace B-lymfocytů CD19+, T-lymfocytů CD3+, subpopulace T-lymfocytů CD3+CD4+ a CD3+CD8+, aktivovaných T-lymfocytů CD3+HLA-DR+ a pro populaci NK buněk CD3-CD56+.

Na klinice I. TRN VFN byla od roku 2020 do roku 2023 tato metoda využita u 42 pacientů (21 žen, 21 mužů). Z těchto osob bylo 30 pacientů s nálezem sarkoidózy (15 žen a 15 mužů, z toho 2 pacienti do 30 let, 11 pacientů mezi 30 a 50 let a 17 pacientů nad 50 let), u které charakteristicky bývá IRI zvýšen a zpravidla dosahuje hodnot 3,5 až 10,0. Za diagnostické se považuje zvýšení nad 6,0. Snížení indexu však sarkoidózu nevylučuje. Hodnoty nad 3,5 byly z tohoto souboru u 21 pacientů, 4 pacienti měli IRI s hodnotami nad 6,0 a významně se tak tato metoda podílela na stanovení závěrečné diagnózy.