Ačkoliv je prevalence NHR nejméně okolo 60–70 % ve všech podskupinách rýmy, je vnímána většinou komplexně s daným endotypem rýmy. Jak je možné nespecifickou NHR prokázat? Nosní provokace pomocí hyperosmolárních roztoků, histaminu, chladného suchého vzduchu (cold dry air-CDA) jsou používány k průkazu NHR ve výzkumu. Laura van Gerven ve své souborné práci o NHR uvádí CDA test jako nejvíce fyziologický, bezpečný a tolerovaný pro pacienty i pro jejich nosní sliznici. Pacienti byli exponováni vzduchu -10 ºC s vlhkostí <10 % po dobu 15 minut. Pokles vrcholového nosního inspiračního průtoku (peak nasal inspiratory flow, PNIF) o 20 % a více byl hraničním bodem (cut-off point) pozitivity testu.1
Průkaz nespecifické NHR je součástí specifického nosního provokačního testu alergenem. Předchází samotnému testování případného kauzálního alergenu a testovací roztok nespecifické NHR je shodný s tím, který je použit k ředění alergenu. Je-li dosaženo více než 50 % pozitivních kritérií pro nosní provokaci, je doporučeno ve specifickém testu alergenem v daný moment nepokračovat pro riziko falešně pozitivního výsledku specifického testu.2
Patofyziologie NHR je v současnosti vnímána mimo jiné i jako následek „alterace“ nazální inervace. Za normálních okolností převažuje inervace sympatiku zajišťující vaskulární tonus. Rinitida seniorů se zdá být důsledkem dysregulace parasympatiku/sympatiku pro degeneraci vláken sympatiku, čímž dochází k převaze parasympatiku. U medikamentózní rhinitis dochází k relativní převaze parasympatiku a projevům nosní obstrukce s/bez sekrece z nosu. U dalších typů rýmy jsou patofyziologické mechanismy NHR komplexnější.1
Možné terapeutické ovlivnění NHR by samozřejmě nemělo cílit pouze na NHR, ale primárně na endotyp rýmy konkrétního pacienta. Léčba NHR při alergické rýmě je léčena dle mezinárodního doporučeného postupu (ARIA guidelines), zatímco NHR u nealergické rýmy a idiopatické rýmy (IR) je často léčena pomocí intranazálních steroidů s různými výsledky.1
Van Rijswijk i van Gerven ukázali pokles NHR po nazální aplikaci kapsaicinu pacientům s NHR u idiopatické rýmy.1,3 Toto pozitivní ovlivnění se může zdát kontroverzní, protože kapsaicin NHR iniciálně vyvolává: po aplikaci pomocí nosního spreje vede ke štípání v nose, slzení očí, sekreci z nosu a k nosní blokádě. Kapsaicin je štiplavá látka přítomná v červené chilli papričce. Kapsaicin ale po iniciální neuronální excitaci vyvolává dlouhodobou refrakterní periodu na nejrůznější iritační podněty a redukci symptomů NHR.1,3,4 Fokkens a spol. konstatuje, že kapsaicin je dostupný pouze experimentálně a prokázal benefit u pacientů s idiopatickou rinitidou, nebyl účinný u geriatrické rinitis a u NAR způsobené kouřením, u AR existuje pouze jedna práce s negativním výsledkem.4 Tyto závěry nejsou překvapivé, autoři se ale zamýšlejí nad tím, zda i jiná terapeutická agens neovlivňují mimo jiné mechanismy působení i neuronální signalizaci podobně jako kapsaicin.
Už delší dobu je známo, že azelastin hydrochlorid je účinný i u NAR pacientů.4 Mechanismus tohoto působení ale detailně popsán nebyl. Kortekaas a spol. publikovala v roce 2018 práci, kde ukázala, že fixní kombinace azelastin hydrochloridu a flutikason propionátu v nosním spreji snižuje NHR u pacientů s alergickou rýmou. Práce ukazuje i data z animálního experimentu o synergickém působení azelastin hydrochloridu a flutikason propionátu na modulaci signalizace senzorických neuronů. Jde o jeden z možných mechanismů snížení projevů NHR.5
Pacient subjektivně vnímá příznaky NHR bez ohledu na endotyp rýmy velmi negativně a přeje si rychlou a účinnou úlevu. Bachert a spol. podporuje pragmatický přístup k léčbě: personalizovanou medicínu zaměřenou na konkrétního pacienta. Díky své rychlosti nástupu účinku, klinicky významné pozitivní změně a prokázanému účinku na NHR považuje tento autor intranazální aplikaci fixní kombinace azelastin hydrochloridu a flutikason propionátu v jednom nosním spreji za léčbu „ušitou“ určitému pacientovi na míru.6 Z tuzemských autorů např. doc. Bystroň publikoval tři rozdílné kazuistiky pacientek úspěšně léčených touto fixní kombinací.7 Kazuistiky ukazují mozaiku rinitid, kde byla jistě v různé míře přítomna i NHR.
Závěr
Mechanismus vzniku NHR je komplexní. NHR je vždy třeba vnímat v kontextu aktuální situace konkrétního pacienta a jeho endotypu rinitidy. Recentní práce přinášejí zpřesnění patofyziologie NHR včetně neuronální dysregulace a přinášejí i výsledky testovaných terapeutických agens a mechanismu jejich působení.
Literatura
1. Van Gerven, L., Steelant, B., Hellings, P. W. L. Nasal hyperreactivity in rhinitis: A diagnostic and therapeutic challenge. Allergy 73, 9: 1784–1791, 2018.
2. Augé, J., Vent, J., Agache, I. et al. EAACI position paper on the standardization of nasal allergen challenges. Allergy 73, 8: 1597–1608, 2018.
3. Van Rijswijk, J. B., Boeke, E. L., Keizer, J. M. et al. Intranasal capsaicin reduces nasal hyperreactivity in idiopathic rhinitis: a double-blind randomized application regimen study. Allergy 58, 8: 754–761, 2003.
4. Fokkens, W., Hellings, P., Segboer, C. Capsaicin for Rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 16, 8: 60, 2016.
5. Kortekaas Krohn, I., Callebaut, I., Alpizar, Y. A. et al. MP 29-02 reduces nasal hyperreactivity and nasal mediators in patients with house dust mite-allergic rhinitis. Allergy 73, 5: 1084–1093, 2018.
6. Bachert, C., Bousquet, J., Hellings, P. Rapid onset of action and reduced nasal hyperreactivity: new-targets in allergic rhinitis management. Clin Transl Allergy 8: 25, 2018.
7. Bystroň, J. Fixní kombinace flutikason propionátu a azelastin hydrochloridu – zkušenosti z praxe. Remedia 26, 2: 184–186, 2016.
Seznam použitých zkratek
NHR – nazální hyperreaktivita
AR – alergická rýma
NAR – nealergická rýma
IR – idiopatická rýma
CDA – cold dry air – chladný suchý vzduch
PNIF – peak nasal inspiratory flow – vrcholový inspirační průtok nosem
MUDr. Magdalena Herknerová, Ph.D.
Centrum alergologie a klinické imunologie
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2
150 30 Praha 5
Publikováno: Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 16, 1, 2019.
