ARIA 2019

Jaké změny ve farmakoterapii alergické rýmy přináší nová aktualizace ARIA?

Iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) byla konstituována v roce 1999 během pracovního setkání expertní skupiny WHO. První doporučení této iniciativy bylo publikováno v roce 2001 a od té doby již několikrát aktualizováno. V současnosti je doporučení ARIA považováno za zásadní dokument shrnující doporučení pro léčbu alergické rýmy.

Na základě jednání expertní mezinárodní skupiny na meetingu v Paříži v prosinci 2018 byla doporučení ARIA v roce 2019 nově aktualizována. Novinkou je důraz na využití mobilních technologií k získávání dat z reálné praxe a nová doporučení farmakoterapie i alergenové imunoterapie reflektující tato data. Užitá metodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) reflektuje jak data z randomizovaných klinických studií kontrolovaných placebem, tak i data ze studií z reálné klinické praxe a výsledky studií s využitím expoziční komory. Je tím dosažena platnost pro širší populaci nemocných, než jakou umožňují samotné randomizované klinické studie, i silnější portfolio klinických důkazů pro léčebná doporučení. Tak jako u předchozích doporučení ARIA se očekává, že se stanou základem většiny národních doporučení pro léčbu alergické rýmy.

V tomto článku představíme doporučený algoritmus farmakoterapie a zásady doporučení ARIA pro léčbu alergické rýmy, doporučením věnovaným alergenové imunoterapii se budeme věnovat v některém z příštích čísel v samostatném článku.

Co ukázala reálná data

Digitální sběr dat, umožněný prudkým rozvojem IT a mobilních technologií, pomohl získat více dat o tom, jak jsou naplňována dosavadní terapeutická doporučení v reálné praxi a jaké jsou výsledky terapie alergické rýmy.

Ukazuje se, že pacienti se velmi často neřídí doporučením lékaře a často se léčí vlastními silami. Adherence k léčbě (v modifikované podobě dle reálného užití farmakoterapie) je na základě dat z reálné praxe odhadována na 5 %. Většina pacientů s alergickou rinitidou používá léky jen k potlačení symptomů. Zvyšování dávek pro potlačení symptomů nevede k lepší kontrole onemocnění. V případě, že pacient nemá příznaky rýmy, většinou nebere žádnou medikaci (případně se omezí na jediný lék), komedikaci přidává až v případě výskytu příznaků. Pacienti léčení intranazálními kortikosteroidy (INS) vykazují lepší kontrolu onemocnění, než pacienti užívající samotná perorální antihistaminika (OAH). Kombinace intranazálního flutikasonu a azelastinu (FLU+AZE) v jedné dávce je účinnější než samotný INS.

Nová doporučení ARIA

Poprvé je v doporučení ARIA při preskripci farmakoterapie doporučeno zohlednit nejen účinnost, ale i rychlost nástupu účinku. Jaké jsou inovace doporučení farmakoterapie dle ARIA 2019?

Antihistaminika (perorální i intranazální) jsou méně účinná než intranazální steroidy (INS) v léčbě symptomů alergické rýmy.
Antileukotrieny mají nižší účinek než INS.
V léčbě středně těžké až těžké alergické rýmy je doporučenou léčbou 1. linie INS.
Nástup účinku INS je několik hodin až dnů.
Kombinace perorálních antihistaminik (OAH) s intranazálními steroidy (INS) nepřináší žádné výhody oproti podání samotných INS.
Kombinace intranazálních antihistaminik (INAH) s INS je účinnější než podání samotných INS.
Intranazální antihistaminika, nebo kombinace je obsahující, účinkují během několika minut.

Tab. 1: Srovnání nástupu účinku jednotlivých léků dle studií z expozičních komor¹

expoziční komora Ontario

azelastin	nosní sprej	15 minut
azelastin + flutikason v jedné dávce	nosní sprej	5 minut
flutikason propionát + p.o. loratadin	nosní sprej + tableta	160 minut
olopatadin	nosní sprej	90 minut
ciklesonid	nosní sprej	60 minut
budesonid	nosní sprej	8 hodin
budesonid + azelastin	nosní sprej	20 minut
CDX-313 (solubilní budesonid + azelastin)	nosní sprej	20 minut
levocetirizin	tablety	160 minut

expoziční komora Vídeň

astemizo, loratadin	tablety	65–70 minut
astemizol, loratadin, terfenadin forte	tablety	107–153 minut
azelastin (intranazální), desloratadin	nosní/tablety	azelstin 15 minut, desloratadin 150 minut
bilastin, cetirizin, fexofenadin	tablety	ne dříve než za 60 minut
desloratadin	tablety	30 minut
flutikason furoát + levokabastin	nosní sprej 15 minut
levocetirizn, levokabastin	tablety	levocetirizin 45 minut, loratadin 60 minut
rupatadin	tablety	15 minut

Účinnost byla hodnocena většinou pro TNSS (total nasal symptom score) nebo MSS (mixed symptom score).

Algoritmus farmakoterapie alergické rýmy

Algoritmus farmakoterapie alergické rýmy vychází z hodnocení příznaků dle vizuální analogové škály (VAS) se zohledněním preference pacientů. Toto hodnocení je tak přístupné jak specialistům, tak lékařům první linie. Určuje léky první linie léčby a harmonogram kroků intenzifikace případně deeskalace farmakoterapie. Schéma rozlišuje, zda jde o pacienta již léčeného, nebo dosud bez jakékoliv farmakoterapie.

Algoritmus farmakoterapie alergické rýmy¹

Závěr

Nová ARIA doporučení implementují výsledky studií z reálné klinické praxe a inovují schéma farmakoterapie i důraz na užití jednotlivých farmak. V léčbě mírné alergické rinitidy jsou stále hojně užívána orální antihistaminika. Doporučená schémata farmakoterapie kladou do první linie léčby také intranazální kortikosteroidy a kombinaci intranazálního steroidu s azelastinem. První linií léčby středně závažné a závažné alergické rinitidy jsou intranazální kortikosteroidy. Nástup jejich účinku je pomalý, v řádu hodin až dnů. Kombinace intranazálních steroidů s azelastinem v jedné dávce prokazuje vyšší účinnost než samotné intranazální kortikosteroidy a současně velmi rychlý nástup účinku.

Důraz ARIA doporučení je položen také na alergenovou imunoterapii ve schématu léčby alergické rýmy a nově nastavený terapeutický diagram zvyšování a snižování intenzity farmakoterapie na základě VAS škály symptomů. Novinkou je využití dat z reálné klinické praxe, zajištěných pomocí nových mobilních technologií.

Literatura

1. Bousquet, J., Schünemann, H. J., Togias, A. et al.; ARIA study group. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guideline for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J Allergy Clin Immunol 9: 44, 2019.

2. Bousquet, J., Anto, J. M., Bachert, C. et al.; ARIA study group. From ARIA guidelines to the digital transformation of health in rhinitis and asthma multimorbidity. Eur Respir J 54, 6, 2019.

3. Bousquet, J., Bedbrook, A., Czarlewski, W. et al. Guidance to 2018 good practice: ARIA digitally-enabled, integrated, person-centred care for rhinitis and asthma. Clinical and Translational Allergy 9, 16, 2019.

4. Bousquet, J., Farrell, J., Illario, M.; ARIA-MASK study group. Aligning the good practice MASK with the objectives of the European Innovation partnership on active and healthy ageing. Allergy Asthma Immunol Res 12, 2: 238–258, 2020.

5. Brozek, J. L., Bousquet, J., Agache, I. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines – 2016 revision. J Allergy Clin Immunol 140, 4: 950–958, 2010.

6. Panzner, P., Špičák, V., Seberová, E. et al. ARIA (alergická rýma a její vztah k astmatu). Čeho bylo dosaženo za 10 let a potřeby v budoucnu. Alergie 14, 1: 47–50, 2012.

7. Seberová, E. Alergická rýma. Doporučení ČSAKI. (online: www.csaki.cz/alergicka-ryma). [cit. 9. 2. 2020]

8. Seberová, E. ARIA – alergická rýma a její vliv na astma. Alergie 4, Suppl. 2: 6–8, 2002.

9. Špičák, V., Seberová, E., Krčmová, I. et al. Alergická rýma a její vliv na astma – inovace ARIA 2008. Český pohled. Alergie 10, Suppl. 1: 19–24, 2008.

Karel Vízner

Publikováno: Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 17, 1, 2020.