Azelastin s flutikason propionátem u pacientů s alergickou rinitidou a astmatem

Alergická rinitida je onemocnění s vysokou prevalencí mezi dětmi i dospělými. Celosvětově se jedná o až 25 % dětí a možná až 40 % dospělých, prevalence potvrzené alergické rinitidy v Evropě je udávána v rozmezí 17–28,5 %.¹ V České republice podle odhadů odborníků je více než 2 miliony osob trpících alergickou rinitidou (AR).² 15–40 % pacientů s alergickou rýmou má současně asthma bronchiale.¹

            Alergická rýma (AR) a průduškové astma jsou považovány za součást alergického syndromu jednotných dýchacích cest. Alergická rýma je nejen významným rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu, ale může průběh astmatu negativně ovlivňovat.^2,4 Léčba alergické rinitidy může zlepšit příznaky AR i astmatu.³

            Algoritmus farmakoterapie alergické rinitidy u pacientů s asthma bronchiale předložila iniciativa ARIA, v poslední verzi svých guidelines přinesla tato doporučení a stanoviska:

• Perorální a intranazální H₁ antihistaminika jsou méně účinná než intranazální kortikosteroidy v léčbě všech symptomů rýmy, ale jsou dostatečně účinná u mnoha pacientů s mírnou/středně těžkou rýmou. Mnoho pacientů navíc preferuje perorální formu terapie.
• Srovnání perorálních a intranazálních antihistaminik nepřineslo jednoznačné výsledky.
• U pacientů s těžkou rýmou jsou intranazální steroidy první volbou. Dosažení plného efektu léčby lze očekávat za několik dní.
• Kombinace orálního H₁ antihistaminika a inhalačního kortikosteroidu není účinnější než samotný inhalační kortikosteroid, ačkoli je tato kombinace v praxi často užívána.
• Kombinace intranazálního flutikason propionátu + azelastinu v jednom aplikátoru (MPAze/Flu) je účinnější než monoterapie a je indikována, je-li monoterapie inhalačním kortikosteroidem nedostačující, u pacientů s těžkou alergickou rinitidou a u pacientů požadujících rychlé odstranění symptomů. Rychlý nástup účinku byl potvrzen studiemi v expoziční komoře.
• Antihistaminika 1. generace mají sedativní účinek a nemají být podávána.
• Varovat je nutno i před delším soustavným užíváním nosních vazokonstriktorů.
• Intramuskulární a depotní kortikosteroidy jsou v léčbě AR kontraindikovány.

V roce 2020 byla publikována zajímavá studie z reálné klinické praxe, která hodnotila účinnost kombinace azelastin + flutikason propionát v jednom dávkovači (MPAze/Flu) u pacientů s alergickou rinitidou a současně bronchiálním astmatem na příznaky astmatu a frekvenci užívání úlevové (záchranné) antiastmatické medikace.⁵

            Jednalo se o mezinárodní, multicentrickou prospektivní, neintervenční studii z reálné klinické praxe, která probíhala v letech 2018 a 2019 a jejíž výsledky byly publikovány v časopise Clinical and Molecular Allergy v roce 2020. Studie, na straně terapeutů, se účastnili praktičtí lékaři, alergologové, pneumologové, dermatologové, pediatři a specialisté ORL, kteří se běžně zabývají terapií alergické rinitidy a mají rutinní zkušenost s užíváním vizuální analogové škály (VAS) pro hodnocení příznaků rinitidy.⁵

            Studijní protokol zahrnul dvě návštěvy pacientů, vstupní a kontrolní, realizovanou po 14 dnech. Zařazeni byli pacienti starší 12 let se středně těžkou až těžkou sezónní nebo celoroční alergickou rinitidou (dle kritérií ARIA), kterým byl při kontrolní návštěvě předepsán MPAze/Flu a kteří měli v době úvodní návštěvy symptomy alergické rinitidy VAS ≥50 mm. Předepsané dávkování zahrnulo 1 dávku spreje do každé nosní dírky dvakrát denně (548 µg azelastinu a 200 µg flutikason propionátu denně).⁵

            Jednalo se o 1 154 pacientů s alergickou rinitidou, z nichž 267 mělo současně asthma bronchiale. Z těchto 267 pacientů 5,6 % bylo ve věku 12–17 let, 84,6 % ve věku 18–65 let a 9,7 % nad 65 let. 9,7 % mělo potvrzenu senzibilizaci na 1 alergen, 53,2 % na 2–5 alergenů, 30 % více než 5 alergenů a u 7,1 % tento údaj nebyl znám. 6,7 % pacientů s alergií a astmatem mělo celoroční, 30,3 % sezónní, 59,6 % sezónní i alergickou rýmu. U 13,9 % z těchto pacientů byla jako komorbidita potvrzena dermatitida/ekzém, u 10,5 % potravinová alergie. Vstupní VAS skóre alergické rýmy činilo 74,1 mm (pro celou studijní populaci to bylo 73,2 mm).⁵

            Při kontrolní návštěvě byly zaznamenány demografické údaje pacientů, příznaky rinitidy a předchozí léčba alergické rinitidy a na VAS škále příznaky rinitidy za posledních 24 hodin (0 mm zcela neobtěžující po 100 extrémně obtěžující). Pacient poté na kartě dokumentoval své denní alergické příznaky pomocí VAS škály, ve dnech 0, 7 a 14 hodnotil také kvalitu spánku a vliv onemocnění na denní aktivity. U pacientů s astmatem byla hodnocena změna ve frekvenci a dávkování úlevové antiastmatické medikace (významně snížená, snížená, stejná, zvýšená, významně zvýšená).⁵

            Z celé studijní populace mohly být vyhodnoceny výsledky od 1 103 osob. 915 pacientů používalo nějakou medikaci na rýmu již před vstupem do studie, nejčastěji se jednalo o p.o. nesedativní antihistaminika (45,9 %), inhalační kortikosteroidy (42,7 %), nosní dekongesci (17,3 %), nazální antihistaminika (16 %), antihistaminika 1. generace (14,7 %) a oční antihistaminika (12,1 %). Odpověď na léčbu byla definována hodnotou VAS skóre pro rinitidu pod 50 mm (hodnoceno každý den).⁵

            944 pacientů (86,6 %, 95% CI 84,5–88,5 %) naplnilo kritéria pro odpověď na léčbu, tedy dosažení kontroly nad příznaky alergické rinitidy reprezentované hodnotou pod 50 mm VAS škály. Jednalo se o 728 pacientů bez astmatu (88,1 %) a 216 pacientů s astmatem (81,8 %). Průměrný pokles VAS škály příznaků činil v případě pacientů bez astmatu 46,4±22,9 mm a u pacientů s rýmou a astmatem pak poklesl o 45,3±25,2 mm. V obou případech se jednalo o statisticky vysoce signifikantní výsledek (p<0,0001).⁵

Obr. 1: Pokles příznaků alergické rýmy⁵

Pacienti s astmatem krom toho také hodnotili na 100mm VAS škále své příznaky astmatu. Průměrné VAS skóre astmatu se snížilo z 48,9±29,3 mm na počátku na 24,1±21,9 mm na konci studie. Bylo tedy dosaženo poklesu příznaků o 25,7±26,0 mm škály VAS (p<0,0001)⁵.

            Během posledního týdne před vstupem do studie užívali pacienti s astmatem úlevovou léčbu v průměru 5,1krát týdně. Údaje o frekvenci této léčby byly k dispozici od 241 pacientů (85 %). Celkem 139 pacientů (57,6 %) referovalo výrazné snížení nebo snížení frekvence úlevové léčby v průběhu studie, 38,6 % pacientů nezaznamenalo žádnou změnu a 3,7 % udalo zvýšenou frekvenci užívání úlevové léčby astmatu.⁵

Obr. 2: Pokles příznaků astmatu⁵