Jaké změny ve farmakoterapii alergické rýmy přináší nová aktualizace ARIA?
Iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) byla konstituována v roce 1999 během pracovního setkání expertní skupiny WHO. První doporučení této iniciativy bylo publikováno v roce 2001 a od té doby již několikrát aktualizováno. V současnosti je doporučení ARIA považováno za zásadní dokument shrnující doporučení pro léčbu alergické rýmy.
Na základě jednání expertní mezinárodní skupiny na meetingu v Paříži v prosinci 2018 byla doporučení ARIA v roce 2019 nově aktualizována. Novinkou je důraz na využití mobilních technologií k získávání dat z reálné praxe a nová doporučení farmakoterapie i alergenové imunoterapie reflektující tato data. Užitá metodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) reflektuje jak data z randomizovaných klinických studií kontrolovaných placebem, tak i data ze studií z reálné klinické praxe a výsledky studií s využitím expoziční komory. Je tím dosažena platnost pro širší populaci nemocných, než jakou umožňují samotné randomizované klinické studie, i silnější portfolio klinických důkazů pro léčebná doporučení. Tak jako u předchozích doporučení ARIA se očekává, že se stanou základem většiny národních doporučení pro léčbu alergické rýmy.
V tomto článku představíme doporučený algoritmus farmakoterapie a zásady doporučení ARIA pro léčbu alergické rýmy, doporučením věnovaným alergenové imunoterapii se budeme věnovat v některém z příštích čísel v samostatném článku.
Co ukázala reálná data
Digitální sběr dat, umožněný prudkým rozvojem IT a mobilních technologií, pomohl získat více dat o tom, jak jsou naplňována dosavadní terapeutická doporučení v reálné praxi a jaké jsou výsledky terapie alergické rýmy.
Ukazuje se, že pacienti se velmi často neřídí doporučením lékaře a často se léčí vlastními silami. Adherence k léčbě (v modifikované podobě dle reálného užití farmakoterapie) je na základě dat z reálné praxe odhadována na 5 %. Většina pacientů s alergickou rinitidou používá léky jen k potlačení symptomů. Zvyšování dávek pro potlačení symptomů nevede k lepší kontrole onemocnění. V případě, že pacient nemá příznaky rýmy, většinou nebere žádnou medikaci (případně se omezí na jediný lék), komedikaci přidává až v případě výskytu příznaků. Pacienti léčení intranazálními kortikosteroidy (INS) vykazují lepší kontrolu onemocnění, než pacienti užívající samotná perorální antihistaminika (OAH). Kombinace intranazálního flutikasonu a azelastinu (FLU+AZE) v jedné dávce je účinnější než samotný INS.
Nová doporučení ARIA
Poprvé je v doporučení ARIA při preskripci farmakoterapie doporučeno zohlednit nejen účinnost, ale i rychlost nástupu účinku. Jaké jsou inovace doporučení farmakoterapie dle ARIA 2019?
- Antihistaminika (perorální i intranazální) jsou méně účinná než intranazální steroidy (INS) v léčbě symptomů alergické rýmy.
- Antileukotrieny mají nižší účinek než INS.
- V léčbě středně těžké až těžké alergické rýmy je doporučenou léčbou 1. linie INS.
- Nástup účinku INS je několik hodin až dnů.
- Kombinace perorálních antihistaminik (OAH) s intranazálními steroidy (INS) nepřináší žádné výhody oproti podání samotných INS.
- Kombinace intranazálních antihistaminik (INAH) s INS je účinnější než podání samotných INS.
- Intranazální antihistaminika, nebo kombinace je obsahující, účinkují během několika minut.
Tab. 1: Srovnání nástupu účinku jednotlivých léků dle studií z expozičních komor1
expoziční komora Ontario |
azelastin | nosní sprej | 15 minut |
azelastin + flutikason v jedné dávce | nosní sprej | 5 minut |
flutikason propionát + p.o. loratadin | nosní sprej + tableta | 160 minut |
olopatadin | nosní sprej | 90 minut |
ciklesonid | nosní sprej | 60 minut |
budesonid | nosní sprej | 8 hodin |
budesonid + azelastin | nosní sprej | 20 minut |
CDX-313 (solubilní budesonid + azelastin) | nosní sprej | 20 minut |
levocetirizin | tablety | 160 minut |
expoziční komora Vídeň |
astemizo, loratadin | tablety | 65–70 minut |
astemizol, loratadin, terfenadin forte | tablety | 107–153 minut |
azelastin (intranazální), desloratadin | nosní/tablety | azelstin 15 minut, desloratadin 150 minut |
bilastin, cetirizin, fexofenadin | tablety | ne dříve než za 60 minut |
desloratadin | tablety | 30 minut |
flutikason furoát + levokabastin | nosní sprej 15 minut | |
levocetirizn, levokabastin | tablety | levocetirizin 45 minut, loratadin 60 minut |
rupatadin | tablety | 15 minut |
Účinnost byla hodnocena většinou pro TNSS (total nasal symptom score) nebo MSS (mixed symptom score). |
Algoritmus farmakoterapie alergické rýmy
Algoritmus farmakoterapie alergické rýmy vychází z hodnocení příznaků dle vizuální analogové škály (VAS) se zohledněním preference pacientů. Toto hodnocení je tak přístupné jak specialistům, tak lékařům první linie. Určuje léky první linie léčby a harmonogram kroků intenzifikace případně deeskalace farmakoterapie. Schéma rozlišuje, zda jde o pacienta již léčeného, nebo dosud bez jakékoliv farmakoterapie.
Algoritmus farmakoterapie alergické rýmy1